小学学生健康体检表姓名 性别 出生年月班级既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 1 无 0 有裸眼视力 右. 左 眼科 眼病沙眼（1 无，0 有） 结膜炎（1 无，0 有）血压心 1 正常 2 其它 肺 1 正常 2 其它内科身高 厘米 体重 千克发育情况 1 良 2 中 3差 头面部 1 正常 2 其它 四肢 1 正常 2 其它 颈部 1 正常 2 其它外科皮肤科 皮肤 1 正常 2 其它 其它听力 左耳（1 正常 2 其它） 右耳（1 正常 2 其它）耳鼻检查 嗅觉 1 正常 2 迟钝 唇腭 （1 正常，2 其它）是否口吃（1 否，2 是）口腔科牙齿 齿缺失（ + ） （1 正常 2 其它）检查者：
