1、编号（学号）： 广东省中小学生健康检查表学校名称： 入学年份： 班级： 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日身份证号：家庭住址： 联系电话： 建表日期： 年 月 日检测项目 形 态 和 生 理 功 能 检 查身高（cm）体重（kg）血压（mmhg ）（收缩压/舒张压） / / / / / /腰围（cm）肺活量（ml）臀围（cm）建议医生签名检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日检查项目 五 官 检 查裸眼视力 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其
2、 他 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其 他检查屈光 右 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其 他 近 视 远 视 其 他弱视沙眼眼色觉口 龋齿腔 牙周 听力 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 耳鼻扁桃体建议医生签名检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日注： 为选测项目，以下同 色觉为小学入学新生必检检测项目 内 科 检 查心肺肝脾建 议医生签名检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年
3、月 日检查项目 外科检查头 部颈 部胸 部脊 椎四 肢皮 肤男性外生殖器建 议医生签名检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：男性外生殖器为小学入学新生必检查检测项目 实 验 室 检 查血红蛋白 g/l g/l g/l g/l g/l g/l红细胞白细胞血常规检查 血小板计数蛔虫卵 阴性阳性 阴性阳性 阴性阳性 阴性阳性 阴性阳性 阴性阳性肝功能结核菌素试验ABO 红细胞定型建 议医生签名检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：ABO 红细胞定型为小学入学新生必检，结核菌素试验为小学、初中入学新生必检试验和询问项目 填 写 内 容小学入学前预防接种史（查验预防接种证）卡介苗 已全程接种 未接种 建议： 乙型肝炎疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 麻疹疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 脊髓灰质炎疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 百日破疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 其他疫苗入学后预防接种史既往病史青春期发育 男生：若出现遗精：首次遗精年龄 岁。 女生：若出现月经：初潮年龄 岁医生签名询问日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
