中学生健康体检表学校名称： 年级 班级 姓名 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 现住址 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病地方病过敏史 其它一 二 三 备 注 学年 项 日 期目身 高 (cm)体 重 (kg)血 压 (mmHg)形体机能 医生签名左视力 右色 觉沙 眼结 膜 炎眼科医生签名心 脏肺肝 脾内科医生签名龋 齿牙 周口腔医生签名头 颈胸 部脊 柱四肢关节皮肤淋巴外科医生签名*肝 功 能检验 *PPD 试验体检结论主检医生签名注：* 项目特定人群检查小学生健康体检表学校名称： 年级 班级 姓名 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 现住址 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病地方病过敏史 其它学 年 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级体检日期身 高 (cm)体 重 (kg)血 (mmHg)形体机能 医生签名左视力 右色 觉沙 眼结 膜 炎眼科医生签名心 脏肺肝 脾内科医生签名龋 齿牙 周口腔医生签名头 颈胸 部脊 柱四肢关节皮肤淋巴外科医生签名*肝 功 能检验 *PPD 试验体检结论主检医生签名
