- 1 -附件 3 寨卡病毒病入户调查登记表调查点名称：_ 调查人：_ 联系电话：_ 调查日期：_年_月_日是否出现以下症状 最近 14 天外出情况门牌号户主姓名户内居住人口数家庭成员姓名性别年龄职业 发热 关节痛 肌肉痛皮疹发病日期其他社区、村外市外省国外是否接受采样检测采样检测结果是否列入病例管理备注填写说明：1. 症状：如有相应症状，则填写出现日期；2. 外出史：如有外出，则填地址；3. 如有联系方式请填在备注栏。
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