1、儿科急救技能培训 de 问题&探索,上海交通大学附属儿童医院 汤定华,内 容,心肺复苏 液体复苏 机械通气 儿童创伤的评估,儿科心肺复苏,2005指南的核心内容CPR 三个阶段 ABCD 四步法 最初阶段：第一个ABCD 基础生命支持 BLSA 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压 D 体外除颤 第二阶段：第二个ABCD 高级生命支持 ALSA 气管插管 B 正压通气C 继续CPR D 药物应用 第三阶段：第三个ABCD 稳定及复苏后的监护 PLSA 气道控制和通气 B 脑复苏 C 循环和器官功能维持 D体征预后评估,儿 童 心 肺 骤 停,基础 CPR ( BLS ) 按压：呼吸 30：2,
2、高级 CPR ( ALS ) 按压：呼吸 15：2,连接除颤器和心电图监护,第一次 DC 电击 双相或单相 2J/kg,非电击 无心跳/无脉心电活动,肾上腺素 10mcg/kg IV/IO,继续 CPR 2min,立刻 CPR 2min (5个CPR循环),可除颤 VF/无脉VT,第二次 DC 电击 双相或单相 4J/kg,立刻 CPR 2min (5个CPR循环),CPR期间 检查电极和电击板部位和连接 开通/检查/确认IV/IO通畅 纠正可逆性原因低氧血症 低血容量低/高钾血症中毒低/高体温 血栓 考虑：插管/建立高级气道 血管加压剂： 肾上腺素10mcg/kg 每3min 抗心律失常：胺
3、碘酮 5mg/kg 或利多卡因 1mg/kg(VF/VT) 镁剂 0.1-0.2mmol/kg（尖端扭转型室速） 缓冲：NaHCO3 1moll/kg 阿托品 20mcg/kg或起搏（无心跳或严重心率缓慢,儿科心肺复苏,？,儿科医务人员必须掌握 质量年、质控在急诊、ICU每次必查的技能 临时再培训，应付考查 理论比实践考核要好 非急救专业，较高年资医师理论考核较差 考试合格，但临床抢救时，一片混乱,思 索,定期反复培训 培训时突出重点 增加模拟、实践的机会 受培训者思想重视,心肺复苏成功关键 - 早期BLS 早期进入ALS,早期识别和呼叫,早期CPR,早期除颤,早期进入高级生命支持,心肺复苏成
4、功关键,心搏骤停后早期实施-CPR 1分钟内 成功率 90% 4分钟内 成功率约60% 6分钟内成功率 约40% 8分钟内成功率 约20%，存活者可能已“脑死亡” 10分钟后成功率几乎为0,儿童心脏骤停的常见原因,呼吸道阻塞,异物 哮喘 喘息,抽搐 中毒 颅内压增高,失血 烧伤 呕吐,脓毒血症 过敏反应 心力衰竭,循环衰竭,呼吸衰竭,心脏停跳,呼吸抑制,体液丢失,体液 分布失衡,异物吸入,轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物 重度异物吸入(即小孩不能发出任何声音)：儿童，行膈下腹部按压(Heimlich操作法) 婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内异物，再进行人工呼吸
5、无反应婴儿反复拍背5次，随后5次心脏按压，直到异物排出 注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明确见到咽部物体时才能进行清除，最后人工呼吸，心脏按压,复苏指征,意识丧失 无呼吸或无效呼吸 无动脉搏动或无心音,或婴 儿 小于 60次/分新 生儿 小于 80次/分产房新生儿 小于100次/分,2005年国际心肺复苏指南,152,心肺复苏成功关键,心外按压是关键-常见错误 （1）按压时手指掌根部贴在胸骨外易引起肋骨骨折； （2）按压定位不正确，向下错位易致肝破裂。向两侧错位易致肋骨骨折，导致气胸、血胸； （3）抢救者按压时肘部弯曲。达不到要求深度 （4）冲击式按压、猛
6、压，其效果差，且易导致骨折； （5）放松时抬手离开胸骨定位点，致下次按压移位； （6）放松时未能使胸部充分松弛，影响回心血量；压-松相等，按压间隔比例11可产生有效的 脑和冠状动脉灌注压。 （7）按压速度？影响效果,尽量减少中断,每2min换人 （8）两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,双指按压,单掌按压,双手环抱,单手,有效的按压需要,足够的按压频率（100次/分） 足够的按压深度（胸廓厚度下降1/3-1/2） 足够的胸壁回弹 足够的(不间断的)按压,心脏按压有效的表现,按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主运动 出现自主呼吸,心肺复苏成功
7、关键,院内复苏尽早建立高级气道 面罩-皮囊通气 2005指南提出：院前急救医师认为，面罩-皮囊复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。无比较院内的研究资料。 体位和面罩选择：,心肺复苏成功关键,面罩-皮囊通气方法：注意胃胀气,C字型固定,E字型开放气道,心肺复苏成功关键,气管插管,舌头,会厌谷,气道,食道,会厌谷,会厌,声门,声带,食道,置病人平卧位 病人头向后伸仰 经口放入喉镜 挑起会厌显露声门 病人吸气导管插入导管选择：内径= 年龄/4 + 3(囊)或4,气管插管,心肺复苏成功关键,尽早进入ALS 气管插管完成后立刻复苏囊通气 不需要以按压和通气比例通气，按压者以100次/分
8、频率按压，通气者以8-10次/分加压呼吸 有脉者不需按压，通气者以12-20次/分通气 ALS强调不中断的胸外按压 开放静脉通路 静脉血管：外周静脉，中心静脉 骨髓通路：心跳呼吸骤停、休克、难治性惊厥 气管内：肾上腺素(10倍剂量)、利多卡因、阿托品 心内，现已不建议应用,心肺复苏药物,肾上腺素 0.01mg/kg/次效应缩血管 0.3ug/kg/min 效应素 胺碘酮 5mg/kg 1hr 10-25mcg/kg/min 利多卡因 1mg/kg 镁剂 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭转型室速） 阿托品 20mcg/kg （无心跳或严重心率缓慢) NaHCO3 1 moll/kg （严重
9、酸中毒、血液动力学不稳定、高血钾等) 钙剂：已确定对CPR不利,确定低钙、高镁血症、和钙通道阻滞过量等 葡萄糖：不提倡在无血糖和微量血糖评估下使用 葡萄糖；疑有低血糖或患儿对常规复苏无反应 时应用葡萄糖。,心肺复苏药物,血管加压素 认为是与肾上腺素相比可能同样有效的一线选择药物 去甲肾上腺素 严重低血压和周围血管低阻力应 是其适应证，相对适应证为低血容量。 多巴胺/多巴酚丁胺 非CPR的一线用药，自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用 异丙肾上腺素，仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓，以及尖端扭转性室速患者 腺苷,持续生命支持 PLS,注意保证氧合 病人持续昏迷，体温上升，肌张力增强或抽动
10、时，应及时脑复苏。 脑复苏的原则：降低颅内压、减低脑代谢、改善脑循环、促进脑功能的恢复等 亚低温治疗：对复苏或无意识而血流动力学稳定的患者应予32-34低温治疗，在12-24h内可能是有益的。低温治疗 尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患者预后,液体复苏,对象：休克、容量丢失或分布失衡 晶体液和胶体液 液量：20ml/kg 10-15min ，40-60-80ml/kg以后液速根据血流动力学评价液量过负标记；肝脏肿大 休克纠正后，继续补液、维持补液继续补液 6-8hr ，5-10ml/kg/hr 1/2 2/3 张 维持补液 24hr ，6080ml/kg 2-4ml/kg/hr 1/3张 不能纠
11、正予以血管活性药物，继用20ml/kg,液体复苏,任何休克都存在容量问题 首批20ml/kg后需鉴别休克原因 尤其是心源性休克，有时感染型与心源性鉴别较难，建议中心静脉导管应用 液体选择,首批晶体液，安全、便捷、无过敏反应 不可用含糖盐水复苏 失血、低容量和创伤性可用3%高涨盐水6ml/kg 输液通路的建立. 2000年AHA规定90秒钟，三次静脉穿刺失败，即应建立骨髓通路,任何年龄均可用,液体复苏终止的指标,毛细血管再充盈 2 秒 外周脉搏和中心脉搏无差别 肢端温暖 尿量 1ml.kg- 1 .hr- 1 正常的精神状态，乳酸减少和碱缺失的增加 上腔静脉或混合静脉血氧饱和度70% 血压受多种
12、因素影响,其本身不是判断治疗终点的可靠依据,机械通气,危重患儿呼吸支持的重要手段 机械通气分为有创通气和无创通气 有创通气-建立人工气道连接呼吸机 无创通气-利用鼻塞、鼻罩和面罩等连接呼吸机有创-无创通气亦可作为机械通气序贯治疗的一种方法机械通气又可分传统机械通气和高频通气 传统机械通气又称间歇正压通气 高频通气- 高频正压通气- 高频喷射通气- 高频震荡通气,机械通气,间歇正压通气（IPPV） 辅助程度 完全通气：病人呼吸不能干预机器 部分通气：病人自主呼吸参与 通气方式 容量通气： 潮气量 5 - 8mg /kg VCV、 PRVC、VS、 VAPS、 VTPC、 PAV 压力通气： 吸气
13、峰压 18 - 25 H2O PCV 、PSV、 BiPAP、APRV 通气模式 控制、辅助、C/A、 CMV 、IMV、SIMV、PEEP 自主呼吸、CPAP,机械通气,VCV 容量控制通气 PRVC 压力调节容量控制通气 VS 容量支持通气 VAPS 容量保障压力支持通气 VTPC 容量目标压力通气 pressure augmentation 压力增强 PCV 压力控制通气 PSV 压按比例辅助通气 VG 容量保证通气 PAV 按比例辅助通气 APRV 气道压力释放通气 MMV 指令分钟通气 ASV 适应性支持通气 Automode 自主触发通气模式自动转换,机械通气,工作原理,氣源,吸气
14、模塊,吸气时,关闭呼气阀压力肺内压气体入肺,呼气模塊,控制模塊,监护反馈,吸气开始,呼气开始,气道阻力,肺泡扩展压,PIP,容量控制通气,容量控制通气,Flow,Pressure,Volume,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),方波型,吸气开始-吸气终止流速恒定不变,压力随气道压力和肺顺应性改变,潮气量基本恒定，受高压限制报警影响,PCV的PIP比VCV的平台压稍低,VCV的压力曲线,压力通气与容量通气区别,平台压,吸气开始,受压力上升时间控制, 气道压力增至预设水平 呈平台样, 并在设定的 吸气时间内保持恒定,气道压力在吸气开始时 从基线压力 (0或PEEP)
15、,在呼气相, 压力下降和VCV 一样回复至基线压力水平, 呼吸回路有泄漏时气道压无 法达到预置水平,压力控制通气,Flow,Pressure,Volume,Cl,Cl,设置 PC水平,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),递减型,吸气开始-吸气终止流速逐步递至0,压力稳定,C = VT / PC,潮气量随顺应性改变,儿科机械通气,如何普及临床应用呼吸机的选择呼吸参数的了解应用呼吸机必须掌握的要点临床的调节,儿科机械通气,呼吸机的选择新生儿和小婴儿-定时限压型婴儿机德尔格 8000，斯蒂芬妮婴儿呼吸机，千禧婴儿机多功能呼吸机，潮气量 5ml- 早产儿 10ml- 新生
16、儿 20ml- 婴儿1岁以上患儿 - 一般多功能呼吸机均可50ml - 10kg及以上通气潮气量 5-8ml/kg,机械通气通气模式,间歇强制通气/同步间歇强制通气IMV/ SIMV 气道内和胸腔内压力较控制通气低 对心肾影响少气压伤危险亦少保证适当通气，避免过度通气或不足减少镇静剂，肌松剂的应用维持呼吸肌活动使V/Q比率更合适, 病人容易脱机,机械通气通气模式,IMV/ SIMV按预置频率给予MV，频率低于控制通气，间隙期间允许自主呼吸存在SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，否则呼吸机按预置参数送气 参数：FiO2,VT或PIP,RR,Ti或I/E。SIMV还需设置触发
17、灵敏度 允许自主呼吸参与，自主呼吸时不提供通气辅助，呼吸支持可调范围大,能保证一定的通气量 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,机械通气通气模式,压力支持通气（PSV）病人自主呼吸，决定频率和吸气时间 一个纯粹自主呼吸模式 病人自主呼吸触发呼吸机的支持压力 特点： 与病人自主呼吸同步 压力限制，仅作用于吸气期 单一使用，亦可与SIMV、CPAP等模式同用（CPAP+PS= BiPAP） 增加自主呼吸的吸气容量 撤机前准备，锻炼自主呼吸能力,机械通气通气模式,CPAP、PEEP 与 BiPAP CPAP为气道
18、压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平,可视为恒定的PEEP PEEP与CPAP区别是后者是一种自主呼吸模式。 PEEP是是间歇正压通气的一个模式，通过呼气阀的阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压 PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP. CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。 CPAP/PEEP通常设置为510cmH2O,ARDS时可更高,机械通气通气模式,CPAP、PEEP 与 BiPAP BiPAP是一种时间切换,压力控制的通气模式, CPAP+PSV呼吸机通过一个PEEP阀施加两个不同层次的阻力或两个PEEP阀产生两个P
19、EEP水平，即Pinsp和Pexp 两个压力水平允许病人自主呼吸存在 在BiPAP的吸、呼相末25%的时间为同步触发窗 BiPAP可用于有创机械通气，亦可用于无创通气,机械通气通气模式,BiPAP可组合成各种呼吸模式: 无自主呼吸PCV; A/C模式压力通气 仅呼气相有自主呼吸压力控制的IMV; 吸呼气相均有自主呼吸双水平CPAP; 吸气相呼气相APRV； Pinsp = Pexp CPAP；,机械通气新模式,闭合环路通气模式(Closed Loop Ventilation CLV） 自动反馈控制，是全自动控制或智能化通气模式，又称伺服控制通气模式 CLV模式包括：PRVC、VAPS、VS、M
20、MV ASV PAV等 双重控制模式 Dual Control Modes 呼吸机建立自动反馈功能 在不断变化的呼吸阻力和呼吸用力的情况下，对通气压力和容量进行双重控制 达到预定的目标潮气量，通气支持能适应患者的呼吸能力和通气需要,机械通气新模式,定压型通气的定容化 以定压型通气方式工作（压力通气的流率通气）潮气量不够以定容型通气补充 通过持续监测肺顺应性,自动调节吸气压力达到预定的潮气量 能监测反馈，自动设置和调整呼吸机参数,限制过高肺泡压和过大的潮气量,改善人机协调性 能以最低气道压来满足适当潮气量，有利于预防机械化通气并发症,缩短撤机过程,重点掌握,间歇强制通气/同步间歇强制通气 IMV
21、/ SIMV 应用压力通气方式 参数设置：吸气峰压 PiP 16-25 cmH2O呼气末正压 PEEP 3-8 cmH2O吸气时间 Ti 0.3-0.8s Ti频率 新生儿 4060/min 0.3-0.5 婴 儿 30-40/min 0.4-0.6幼 儿 2530/min 0.5-0.7儿 童 2025/min 0.5-0.8吸入气氧浓度 FiO2 0.5-1.0,参数调节,氧合目标：儿科患儿 PaO2 60-90mmHg,SpO2 90%左右 调节参数：平均气道压 MAP与氧合相关最直接-FiO2与MAP相关的参数 PiP PEEP Ti 允许性高碳酸血症 目标值PaCO2 55-60 m
22、mHg,和pH7.2-7.30 调节参数： 每分通气量 VT * RRVT不变情况下,增加RR RR不变情况下改变VT/PiP ,或VT/PiP和RR同时改变,参考病例,2岁 12kg 呼吸衰竭 气管插管 机械通气 压力通气 SIVM 或 BiPAP 模式FiO2 0.6 0.3PiP 23cmHO2 18-20PEEP 5cmHO2 3-5RR 30次/min 5-10Ti 0.5s,肺复张的操作和方法,研究报道不少，但迄今尚无一致方法 报道较多方法有：持续充气(Sustained Inflation)、叹气(sigh)、自主呼吸及其相关通气模式(CPAP、BiPAP或APRV)高频震荡通气
23、(HFOV)、俯卧位通气、生物性可变性通气或将以上方法联合应用 其基本做法:应用较高的吸气压(或平均气道压)和PEEP，使萎陷的肺组织开放 关键是PEEP的调节,Amato 采用的肺复张手法( RM),在机械通气过程中, 间断地给予高于常规MAP的压力并维持一定的时间(通常2min) , 其可使更多的萎陷肺泡复张, 改善氧合和肺顺应性,此外还可防止小潮气量通气所致的肺不张和肺损伤。 采用持续肺充气( SI)，即间断将MAP在35秒 内升到(3040cmH2O)，持续3060秒后,恢复到原压力水平。在使用常规机械通气时, 可转换到CPAP模式, 通过间断调节CPAP 压力达到RM 所需的压力水平
24、。,小潮气量控制通气策略,存在允许性高碳酸血症的小潮气量通气是ARDS迄今唯一被证明是有效的治疗。 其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张，让肺“休息”或采用更温和的治疗,可减轻ARDS时VALI,并降低死亡率。 推荐方案：VT6-8ml/kg,平台压30-35cmH2O,氧合目标PaO255-80 mmHg,和SpO2 85-95%；PEEP依据相应的吸入氧浓度进行调节为5-24cmH2O不等,允许性高碳酸血症,pH7.2 , 低于此值, 应当少量补碱。,PEEP依据相应的FiO2进行调节,氧合目标PaO2 = 55-80 mmHg ； SpO2 85-95%PEEP 20 cmH2O 5 5
25、 8 8 10 10 12 12 14 14 16 16 18 1824 FiO2 .3 .4 .4 .5 .5 .6 .6 .7 .7 .8 .8 .9 .9 1 1,多发性创伤,定义指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 多发性创伤占全部创伤的1%-1.8% 2003年全国共发生道路交通事故77万多起,死亡109381人，56多万人受伤。,儿童创伤评分,儿童创伤,严重多发伤评估和处理，第一小时是关键,黄金一小时 五步检诊程序： 问：外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理。 看:面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤情。 测:血压。 摸:脉搏、肤温、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢异常活动。 五穿刺:诊断性穿刺(胸腹颅腔)。,多发性创伤的诊断,建议急诊医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查 C Cardiac 心 R Respiratory 呼吸 A Abdomen 腹部 S Spine 脊柱 H Head 头部 P Pelvis 骨盆 L Limb 四肢 A Arteries 动脉 N Nerves 神经,多发伤急救VIPCO程序,创伤生命支持 V 气道通畅、通气和给氧； I 输血、输液扩容抗休克； P 监护心搏，维护心泵及心肺复苏； C 控制出血； O 开刀手术。,谢 谢！,
