1、第一章 绪论第一节 临床医学概要的范畴基础医学：解剖、生理、组织胚胎、病理、药理、微生物、免疫、生化医学 临床医学：诊断学基础、内科、外科、妇科、儿科、五官科、传染病等预防医学：流行病学、卫生统计学、食品营养学等等。第二节 临床医学发展简史一、西医的起源公元前 600-200 年，古希腊医学诞生，今天主流医学即西方医学是由罗马和欧洲在古希腊医学的基础上转变而来的，简称西医。二、古代医学发展历程公元前 6 世纪公元 17 世纪是古代医学逐渐发展的阶段，文艺复兴以后，西方医学开始了由经验医学向实验医学的转变。1543 年，维萨里发表人体构造论 ，建立了人体解剖学。这既表明一门古老的学科在新的水平上
2、复活，又标志着医学新征途的开始。 三、现代医学及其进展19 世纪诊断学有了很大的进步，叩诊法在临床上推广应用；雷奈克(Laennec R )发明听诊器；许多临床诊断辅助手段，如血压测量、体温测量、体腔镜检查都是在 19 世纪开始应用的。药物学方面，19 世纪初期，一些植物药的有效成分先后被提取出来。到 19 世纪末合成阿斯匹林，其后各种药物的合成精制不断得到发展。 科学的发展促使现代医学的发展 分子生物学与细胞生物学：DNA、 癌基因与抑癌基因、端粒结构与端粒酶、人类基因组计划、PCR 技术探针与基因芯片 诊断技术：内窥镜的进步、CT、核磁共振 再生医学：胚胎干细胞、组织、器官工程，第三节 学
3、习临床医学概要的目的、要求和方法一、目的：为后续课程打基础二、要求：对查体诊断、病史询问、常见症状以及化验检查、辅助检查等知识有所认识，掌握临床各科常见病、多发病的诊断要点。三、学习方法注意每章节的学习目标，制定合理有效的学习计划，培养良好的自学能力，做好课前的预习。第二章 诊断学基础第一节问 诊 Inquiry一、问诊问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 病 历 举 例 _肺 炎 Pneumococal Pneumonia问诊查体检验症 状 、39、,、,、,T38.5、40.1 C,、,、,、,、;3、体 征 、,T39 C,、,、
4、,、,、,、,、,、,、检 查 、 WBC 2.1、/m2 N92%、 、+、(、)、X、 、1、 问诊的重要性 入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索A 提出初步诊断B 可以早期诊断，甚至直接诊断C 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢 良好的医患关系 开始了治疗问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。是诊治患者的第一步是必须掌握的基本功是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机是现代科学技术、精密仪器先进设备所不能替代的。2、问诊的内容（一）一般项目 （general data）（二）主诉（Chief complaints,CC）定义：患者就诊的主要症状或体征 +
5、持续的时间（起病到就诊的时间） 。内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2功能障碍：吞咽困难、瘫痪3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺） 、水肿、腹部膨隆等4其他：消瘦、食欲不振 要求：1主诉要简明扼要，不20 字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰 3 个月，咯血 2 天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状4. 能反应疾病是急起、缓起如：持续时间为 1h急性持续时间为 20 年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 特殊情况：（1）病情不连续性：20 年前发现心脏杂音，近 2 周出现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音 20 年，气促、浮肿 2 周）（2）白血病复发 2 周
6、，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块 3 天。 体检发现血压高 1 年。（三）现病史即疾病的全过程，是病史的主体1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 （1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛阑尾炎（2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期
7、无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 6、
8、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述（四）过去史1既往健康情况: 体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3预防接种史4外伤手术史5. 输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 （五）系统回顾目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态（六）个人史A 一般生活史料（社会经历）：出生
9、、居留、教育、爱好B 职业、工作条件C 习惯与嗜好D 婚姻史E 月经、生育史（七）家族史A 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况B 有否同类疾病、遗传疾病 三、问诊的方法和要求方法：20 条（实习课中学习）要求：牢记问诊内容极为重要，现病史是主体通过实践掌握问诊技巧方法（20条）理论联系实际，总结成书面材料。 十 问 歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变 总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备：五个基本要素即：静听（Audition）评价（Evaluat
10、ion ）询问（Inquiry）观察（Observation ）理解（Understanding ）可分别由英语元音字母 AEIOU 代表意指：A： 诚恳而细致地听取病人的叙述 E：判断各种资料的相关关系及其重要性I：询问出完整的史料，抓住重点，深入追询， 尽量引证核实O：观察病人的面容表情、姿势，注意体语U：领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等体格检查基本方法 一、基本检查方法（一）视诊视诊是检查者通过视觉来观察被检查者全身或局部表现的一种检查方法。全身情况如年龄、性别、发育、营养、意识、面容、体位、步态或姿势等。局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头面、颈部、胸廓、腹部、四肢、骨
11、骼关节等。某些特殊部位需借助仪器设备观察，如耳镜、眼底镜和内镜等。视诊简单易行，能反复和持续进行，可以前后比较和动态观察。视诊时注意事项；1.视诊最好在间接日光下进行，亦可借助灯光。但在观察黄疸和发绀时最好在自然光线下进行。2.环境应当温暖，体位和裸露部分应当根据视诊的部位决定。并根据需要做一些动作以配合检查。3.视诊应当全面系统，以免遗漏体征，并作两侧对比。视诊中应当根据主诉和鉴别诊断的需要，有的放矢、有重点地进行。4.视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础，否则会出现视而不见的情况。疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。5.在进行
12、全面系统体格检查时，身体各部分视、触、叩、听一般应结合进行。（二）触诊触诊是检查者用手触摸受检查者身体的各部分进行检查的一种方法，其中以腹部触诊最为重要。触诊可以发现视诊未能发现的体征，也能证实视诊所见，还可以明确或补充视诊尚未确定的一些体征。手的感觉以指尖和掌面皮肤最为敏感，因此多用这两个部位进行触诊。1.触诊的方法 根据触诊时手施加压力大小不同，可分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。临床上应根据需要选择适当的触诊法。1）感觉触诊法 检查者将一手或双手手掌置于被检查者某部位，依靠手掌的感觉来判断局部的震动。如检查心脏搏动、心脏震颤、肺部语音震颤和胸膜摩擦感等 2）浅部触诊法 检查者用一手
13、轻轻放在被检的部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作，柔和地进行滑动触摸。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开检查部位，不能在被检者体表上移动到另一检查区域。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉和神经、阴囊、精索等。3）深部触诊法 常用于腹部检查。检查者用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以检查腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种；（1）深部滑行触诊法这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。（2）双手触诊法 手置于被检查部位，而左手置于被检查脏器或包块的后部，并将其推向右手方向，这样除可起固定作用外，还可使被检查脏器
14、或包块更接近体表以利于右手触诊。常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。（3）深压触诊法 以拇指或并拢的示指、中指逐渐深压，用以探测腹腔深部病变，以确定有无压痛点，如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手松开，并询问被检查者是否感觉疼痛加重或查看面部是否出现痛苦表情。（4）冲击触诊法 又称浮沉触诊法。检查时以右手示指、中指、环指，并拢取 7090 度的角度，置放于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作。在冲击时即会有腹腔脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般在因大量腹水使腹腔脏器或包块难以触及时使用。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，使指端易于
15、触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使被检查者感到不适，操作时应避免用力过猛。2.触诊的注意事项（1）检查者应先向被检查者讲明检查目的和配合要求。指甲要剪短，手要温暖，动作要轻柔。（2）受检查应取适当体位。腹部检查应当仰卧，下肢屈曲，双臂置于体侧，腹肌放松，检查者站在右侧，面向被检查者。检查脾脏时，被检查者可取右侧位，左下肢屈曲，右下肢伸直。（3）检查下腹部时，必要时嘱被检查者排空大小便，以免将充盈的膀胱或粪块误诊为肿块。 （4）触诊时应由浅到深，由轻到重。先检查健康的部位，再检查可能有病变的部位。（5）要熟悉脏器的正常位置、大小以及正常的变异。以免将腹直肌、浮肋、游走肾或器官异位误为肿块。
16、（三）叩诊1.叩诊方法 叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法（1）直接叩诊法 这种叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。（2）间接叩诊法 2.叩诊音 被叩击部位的组织或器官因密度、弹性、含气量以及与体表间距不同，故在叩击时产生不同的音响。根据音响的频率（音调高低） 、振辐（音响强弱）和是否乐音（音律和谐）的不同，在临床上常分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音 5 种。类别 叩诊音的特点 出现部位清音音调低、音响较强、振动时间较长正常肺部的叩诊音为清音正常：左下胸的肺泡区及腹部鼓音 和谐的低调乐音，音响比清音更强，持续时间更长 病理情况下：肺空洞、气胸、气腹
17、等正常不出现过清音过清音介于鼓音与清音之间 病理情况下：肺气肿、哮喘发作时生理情况下：叩击心脏或肝脏被肺边缘所覆盖的部位浊音 音调较高、音响较弱、持续时间较短 病理情况下：各种原因所致的肺组织含气减少、肺实变，如肺炎正常：实质脏器或含液体的空腔脏器，如肝脏、心脏等。实音 音调较浊音更高、音响更弱、持续时间更短 病理情况下：大量胸腔积液、肺实变等3.叩诊的注意事项（1）环境要安静和温暖。被检查者裸露部位不应感到寒冷。检查者手要温暖。（2）被检查者应保持适当体位，如胸部叩诊，可取坐位或仰卧位，腹部叩诊常取仰卧位。少量腹水，嘱被检查者侧卧位或膝胸位。 （3）叩诊要按一定顺序进行，从上到下，从前到后，
18、并作两侧对比，注意对称部位音响的异同。4.根据检查部位和检查目的而选择适当的叩诊方法。（四）听诊 听诊是用耳朵或借助听诊器听取被检查者身体各部位发出的声音，并根据音响强弱、音调高低、声音性质以及变化来判断脏器是否正常的一种诊断方法。1.听诊方法（1）一般听诊 检查者用耳朵听取被检查者身体某一器官发出的音响，如语声、咳嗽、呃逆、呼吸、啼哭、嗳气、肠鸣、骨擦音等。（2）直接听诊法 检查者用耳郭直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊，用这种方法所听得的体内声音很微弱。该方法不够卫生，也不便施行，某些部位更难以用直接听诊，故目前只有在某些特殊或紧急情况下才采用。（3）间接听诊法 即用听诊器进行听诊的检查方
19、法。此法方便，可在任何体位时使用，而且对脏器运动的声音还能起到放大的作用。2.听诊注意事项（1）环境应安静和温暖，在寒冷季节应使听诊胸件暧和后再接触被检查者体表。（2）被检者取一定的体位，一般取坐位或卧位。有时需配合呼吸运动或变换体位后再听诊。（3）检查部位应充分显露，切忌隔着衣服听诊，以免衣服摩擦发出音响。胸件应紧贴体表，避免与皮肤摩擦产生附加音。但也不宜过度用力，导致被检查者疼痛。 （4）听诊一个器官时应将其他器官发出声音忽略，如听肺部呼吸音或音时，应暂时忽略心音和心脏杂音。（5）听诊应与视诊、触诊、叩诊结合起来。听诊肺部时应上、下、左、右对照鉴别。3.听诊器 临床上最常用的是软质听诊器，
20、由耳件、胸件（或称体件） 、连接管等部分组成。胸件分钟型和膜型两种。钟型用于小部位的听诊，如小儿肺部、瘦人的肋间等，低音调听诊效果较好，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。膜型适用于较大部位听诊，高调的声音听诊效果较好，如主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音（五）嗅诊课堂小结(3 分钟)本章节需要同学们掌握体格检查的基本方法：望、触、叩、听的操作方法、适用范围及注意事项。课后练习题（2 分钟） 作业1 简述四种深部触诊法的适用范围。2 简述五种叩诊音的特点及临床意义。3 简述听诊的注意事项。一般检查 全身状态检查 一 生命征一 体 温1 三种体温测量方法及正常值 口测法 肛测法 腋测法方法 舌下含 5 分
21、钟 涂润滑剂，插入肛内1/2 表长 腋窝下 10 分钟正常值 36.337.2 36.537.7 3637优缺点 可靠,小儿及昏迷病人不能用安全可靠, 可用于小儿及昏迷病人.门诊病人使用方便,不易发生交叉感染2 误差原因：水银未甩到 36以下；未夹紧； 附近有热源；测前热水漱口。 二 脉搏(一) 检测方法1 检测方法： 触诊：主要方法 脉搏计描记波形 床边监护仪 2 检测血管： 浅表的动脉 桡动脉：常用 其他： 颞动脉、颈动脉、肱动脉、 股动脉、 足背动脉3 触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。4 注意：两侧对比、上肢与下肢对比(二)脉
22、率1 正常成人：60-100 次/分，平均 72 次/分 2 儿童较快，约 90 次/分，婴幼儿达 130 次/分 3 老年人较慢，50-60 次/分 4 影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等 5 病理情况： 增快：发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心得安等） 6 注意：脉率与心率是否一致(三) 脉 律1 是心搏节律的反应 2 正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢窦律不齐）3 病理：心律失常，如房颤、早搏、IIAVB 脉搏短绌：见于房颤、频发早搏 脱落脉：见于 IIAVB(四)
23、紧张度1 与血压高低（主要是收缩压）有关 2 检查方法： 检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度 (五)动脉壁的状态1 正常人光滑、柔软，有一定弹性 2 动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状， 严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状(六) 强弱决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小 洪脉或跳脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉或丝脉：见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克(七) 波形正常脉搏：见图 a 水冲脉：脉搏骤起骤落,有如潮水冲涌.（见图 b） 检查方法：握紧患者手腕
24、掌面，将其前擘高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。 见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血 (即脉压差增大)迟脉：见图 c。见于：主动脉瓣狭窄 重搏脉：见图 d。见于：伤寒、长期发热交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。 （见图 e） 意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等 奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.（见图 f 见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞 ） （又称“吸停脉” ）脉搏消失：见于严重休克、多发性大动脉炎三 呼吸见呼吸系统检查四 血压动脉血压简称血压 (一) 血压的测量方法1 直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于
25、主动脉内，通过换能器读取数据 2 间接测量法：即袖带加压法 血压计：成人标准气袖宽约 12-13cm，手擘过于粗大或测大腿血压气袖增宽至 20cm，儿童气袖宽 7-8cm。(二) 间接测量方法及步骤1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。( 即袖带水平、右心房水平、汞柱血压计三点同一水平 )2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约 2-3cm。 （ 袖带松紧程度须合适）3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（ 不能压在袖带下面 ） 。 4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待 肱动脉搏动消失，再将汞柱升高 20-30mmHg。5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢
26、下降，按Korotkoff 分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期） 。 6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期） 。 7、记录：收缩压/舒张压 mmHg 如 126/88mmHg。 8、脉压差：收缩压 - 舒张压 9、平均动脉压：舒张压加 1/3 脉压。（三）血压标准（四）下肢血压测量方法与上肢测量血压方法基本相同 不同点 病人采取俯卧位 选用较宽的袖带 袖带缚于腘窝上 34cm 处 听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。（五）血压变动的临床意义1、高血压：至少 3 次非同日血压值收缩压140mmhg 和（或）舒张压90 mmHg 为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。
27、主要见于高血压病，占 95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。2、低血压： 血压低于 90/6050mmHg 时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心包填塞等。也可有体质的原因。 3、两上肢血压不对称：正常双上肢血压可相差 510mmHg 。相差10mmhg. 见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓塞等。 5、脉压改变：脉压40mmHg 为脉压增大
28、，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。若脉压10%是杓型，为正常昼夜节律。（七）血管杂音 1 静脉杂音 临床多见于：颈静脉杂音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显腹壁静脉杂音：肝硬化时，由于门静脉高压，腹壁侧枝循环静脉曲张，血流增快所致腹部连续性杂音2 动脉杂音 多见于周围动脉甲状腺功能亢进： 颈部血管杂音，为连续性。多发性大动脉炎： 根据累及部位不同，杂音部位不同。 肾动脉狭窄： 上腹部和腰背部听到收缩期杂音。周围动静脉瘘： 病变相应部位听到连续性杂音肺内动静脉瘘： 胸部相应部位听到连续性杂音（八） 周围
29、血管征定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等 方法：（1）枪击音（pistol shot sound)：在四肢动脉处常选股动脉，将听诊器胸件轻放于股动脉表面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音（2）Duroziez 双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。（3）毛细血管搏动（capillary pulsation)征：用手指轻压病人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，可看到局部红白交替现象（4）水冲脉：二 一般状态检查 发育与体形1.判断成人发育正常的指标 胸围1/2 身高；两手距身高；坐高下肢长度 2.体型：无力
30、型(瘦长型); 超力型(矮胖型); 正力型(均称型） 3.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病 营养状况1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良 2.异常：营养不良；肥胖 意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为： 嗜睡 持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊 定向障碍（时间、颠倒、人物） 昏睡 熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问昏迷 (1)浅昏迷 : (2)深昏迷 ： 谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语杂乱 语调与语态 面容与表情1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 3.贫血病容:苍白.无力 4.二尖瓣
31、面容:两颊及口唇发绀5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有 神.不安烦躁易怒 6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽， 目光呆滞, 反应迟钝，眉毛稀疏7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和 8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 体位 指患者身体所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位 如强迫坐位（端坐呼吸） 、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。 皮肤黏膜 （一）颜色:苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着 (二）弹性: 正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂
32、内侧的 皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。 （三）皮疹 1.斑疹:不隆起皮面，只有颜色的改变 2.丘疹: 隆起皮面，且有颜色改变 3.斑丘疹：丘诊周围皮肤发红（四）出血点与紫癜皮肤粘膜下出血 出血点(瘀点）:直径5mm 血肿：高出皮肤，大片出血 （五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛。 1.检查方法及分布 2.原因：雌激素（六）水肿 轻度水肿: 中度水肿: 重度水肿: 浅表淋巴结检查 （一）正常：很小，不易触及，直径 0.2-0.5cm，质软， 表面光滑，无粘连，无压痛 （二）浅表淋巴结分组及引流范围 （见
33、下表）（三）检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下 颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝 （四）检查内容（记录内容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿 (8)瘘管 (9)疤痕浅表淋巴结检查分组 引流（收集）范围耳后、乳突区 头皮胸锁乳突肌上部（颈后） 鼻咽部胸锁乳突肌上部（颈前） 咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝 食管、胃右锁骨上窝 气管、胸膜、肺颌下 口底、颊膜炎、牙龈颏下 颏下三角区、唇、舌部腋窝 躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟 下肢、会阴(五）淋巴结肿大的意义: 1.局部肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移
34、2.全身淋巴结肿大： 急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 各种白血病 头 部 检 查 头颅 1.大小：正常:新生儿头围 34cm,18 岁达 53cm 异常: 小颅，巨颅 2.形态：方颅，尖颅 3.运动：正常：运动自如 异常：见于颈椎病、震颤麻痹、Musset 征（与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主漏） 头部器官 （一）眼: 1.眉毛: 稀疏脱落 外 1/3 稀疏或脱落 2.眼睑: 水肿 上眼睑下垂 眼裂增宽 3.结合膜:充血水肿；颗粒与滤泡；出血点 4.巩膜:黄疸 5.角膜: 正常:透明. 异常:角膜云翳，白斑，溃疡 6.眼球： （1）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧
35、甲亢（2）眼球运动 （3）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动 7.瞳孔： （1）正常:直径 3-4mm,圆形，两侧对称，等大 对光反射：直、间接对光反射存在 调节反射、辐辏反射正常 （2）异常: 缩小 扩大 双侧大小不等（二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突 3.听力（三）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎缩，分泌物 3.鼻窦压痛： 上颌窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧 筛 窦：鼻根部与眼内眦之间（四）口腔： 1.口唇：颜色，口角溃疡、疱疹 2.口腔粘膜: 正常 异常:出血,溃疡, 色素沉着 , 麻疹粘膜斑（第 2 磨牙的颊黏膜处）,
36、 鹅口疮 3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙 4.牙龈: 正常 异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘管） 、铅线 5.舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等 6.咽及扁桃体 检查方法 咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生 扁桃体肿大 I 度：舌腭弓与咽腭弓之间 II 度：超出咽腭弓 III 度：达到或超过咽后壁中线 （五）腮腺 位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内 腮腺肿大见于：1.急性腮腺炎 2.急性化脓性腮腺炎 3.腮腺肿瘤颈 部 检 查 颈部血管检查 （一）颈静脉 1.正常：立位或坐位、半坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3以内 2.颈静脉充盈
37、：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全（二）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血 甲状腺 （一）正常甲状腺 （见书图）（二）检查内容 1.视诊 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I 度： 能触不能见 II 度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III 度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢（三）甲状腺肿大的意义： 1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌 气 管
38、1.正常：居中 2.检查方法： 3.气管移位： 偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连 肺和胸膜检查叩 诊一.叩诊方法:间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击 23 下,在同一部位可叩打 23 次 直接叩诊: 二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序 （前胸、侧胸、背部）(3)对比检查 三叩诊音的分类类别 叩诊音的特点 出现部位清音 音调低、音响较强、振动时 间较
39、长 正常肺部的叩诊音为清音正常：左下胸的胃泡区及腹部鼓音 和谐的低调乐音，音响比清 音更强，持续时间更长病理情况下：肺空洞、气胸、气腹等正常不出现过清音过清音 介于鼓音与清音之间病理情况下：肺气肿、哮喘发作时生理情况下：叩击心脏或肝脏被肺边缘所覆盖的部位浊音 音调较高、音响较弱、持续时间较短 病理情况下：各种原因所致的肺组织含气减少、肺实变，如肺炎正常：实质脏器或含液体的空腔脏器，如肝脏、心脏等。实音 音调较浊音更高、音响更弱、持续时间更短病理情况下：大量胸腔积液、肺实变等四.正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少.
40、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音. 1 上比下浊 2 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前 3.4 肋间比右则浊 3 背比前浊 4 背部: 背上部比背下部浊 5 右腋下部较浊 6 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube 区)五.肺部定界叩诊 1. 肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法: 自斜方肌前缘中央部开始 ,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度. （Kroning 峡） (2)正常值 :46cm (3)意义: 缩小 :见于肺结核增宽：见于肺气肿 2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时 ,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点: 分别为
41、6.8肋间及第 10 肋骨. (2)意义: A. 肺下界降低 : 见于肺气肿.腹腔内脏下垂B. 肺下界上升: 见于胸腔积液.隔肌上升 3.肺下界移动一深吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为 68cm (3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱: A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连六 肺部病理性叩诊音的临床意义肺部病理性叩诊音 临床意义肺组织实变 肺炎、肺结核、肺梗死、肺不 张等肺
42、内不含气的病变 肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破 的肺脓肿胸膜腔病变 胸水、胸膜肿瘤等浊音或实音（含气量减少）胸壁疾病 胸壁水肿、肿瘤等鼓音（含气量明显增多） 肺结核、肺脓肿、肺癌等形成的空洞 气胸过清音（含气量增多 ）肺气肿、哮喘发作听 诊一 听诊方法：1.直接听诊法 2.间接听诊法 顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部强调两侧对比听诊 二 听诊内容： 正常呼吸音 normal breath sounds 病理性呼吸音 abnormal breath sound附加音 adventitious sounds 语音共振 vocal resonance 胸膜摩擦音 pleural friction rub
43、（一） 正常呼吸音1 正常四种呼吸音： 气管呼吸音 tracheal breath sound 支气管呼吸音 bronchial breath sound 支气管肺泡呼吸音 bronchovesicular sound 附表 1 3 种正常呼吸音特征的比较 特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性质 管样 沙沙声,但管样 轻柔的沙沙声 正常听诊区域 胸骨柄 主支气管 大部分肺野附表 2 3 种正常呼吸音的鉴别要领类型 产生机制 听诊特点 听诊部位支气管呼吸音 呼吸时气流在声门及气管内形成的湍流所产生的声音吸
44、气：弱而短呼气：强而长 喉部胸骨上窝背部 6、7颈椎及 1、2 胸椎附近肺泡呼吸音 呼吸时肺泡壁回缩、扩张，引起肺泡的弹性变化和气流振动所引起吸气：强而长呼气：弱而短除上述支气管呼吸音和下述支气管肺泡呼吸音的听诊部位外，其余均为肺泡呼吸音的听诊区（尤：乳房下缘、腋窝下部）支气管肺泡呼吸音支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音吸气与呼气的强弱、音调、长短大致相同 胸骨角附近肩胛间区 3、4胸椎水平右肺尖2 影响肺泡呼吸音强弱的因素.呼吸的深浅 肺组织弹性 .胸壁厚度 .年龄:儿童老年人 .性别 :男女 .部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖 及肺下缘区域较弱（二）异常呼吸音1 异常肺泡呼吸音
45、病理性肺泡呼吸音 临床意义肺泡呼吸音减弱或消失 全身衰竭、胸痛;腹水，巨大腹腔内肿物；胸腔 积液、积气及胸壁增厚肺泡呼吸音增强 运动、发热、甲亢、贫血、代酸中毒呼气延长 喘息型慢支、慢性阻塞型肺气肿、支气管哮喘2 异常支气管呼吸音在支气管呼吸音听诊区以外的肺部区域听到支气管呼吸音，则为病理性支气管呼吸音。说明肺组织对声波的传导加强，临床意义类似于语颤。 病理性支气管呼吸音 临床意义肺组织实变 大叶性肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤及肺梗死等肺内大空洞 肺脓肿、肺结核、肺癌等形成的空洞压迫性肺不张 中等量积液的上方区域、大量心包积液时左肩胛下区及肺癌的周围区域3 异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音
46、分布的区域听到支气管肺泡呼吸音，为病理性支气管肺泡呼吸音。其机制、临床意义与病理性支气管呼吸音相同。细微差别为当病灶大或者表浅时常为病理性支气管呼吸音，当病灶小、深或混有正常肺组织时，则多为病理性支气管肺泡呼吸音。（三） 罗音（四）胸膜摩擦音 1.发生原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。3 特点： 主要在吸气末听到深呼吸或在听诊器上加压时，摩擦音的强度可增加最佳听诊部位：前下侧胸壁（呼吸动度最大）随体位的变动而消失或复现干性胸膜炎时清楚，湿性胸膜炎减弱或消失啰音的鉴别 罗音 听诊特点 临床意义呼气时更响性质、数量、部位易变不恒定音调较高，每个音响持续时间较长几种不同性质的干罗音可同时存在干罗音有时不用听诊器亦可听到（提示狭窄或阻塞）全肺听到：慢支、支气管哮喘、心源性哮喘局部而持久的干罗音：肺癌早期及支气管内膜结核湿罗音 吸气末最明显 （提示炎性渗出）常有数个水泡音成串或断续发生部位较恒定，性质不易改变大、中、小水泡音可同时存在咳嗽后可减少或消失两
