1、住房公积金补缴清册单位登记号： 000001 单位名称（公章）： 广州 XX 有限公司 单位缴存比例： 5 % 个人缴存比例范围： 5 %- 20 % 共 1 页第 1 页月补缴额序号个人编号姓 名 证件类 型 证件号码 补缴时段上年月平均工资月补缴基数个人缴存比例(%)个人部分单位部分 合计补缴月数补缴金额 补缴原因 职工签名1 1 440204*00 身份证 440204* 2013 年 5 月至 2013 年 5 月 2000 2000 5 100 100 200 1 200 欠缴补缴 王五2 2 440105*00 身份证 440105* 2013 年 5 月至 2013 年 5 月
2、3000 3000 5 150 150 300 1 300 欠缴补缴 李安3 年 月至 年 月 4 年 月至 年 月 5 年 月至 年 月 6 年 月至 年 月 7 年 月至 年 月 8 年 月至 年 月 9 年 月至 年 月 10 年 月至 年 月 补缴金额合计 个人补缴额 单位补缴额 补缴人数本页补缴小计500 250 250 2 补缴合计（首页填写） 500 250 250 2 声明：我单位确定所提供资料及表格信息是真实、可靠、完整的。如由资料不准确或不完整所造成的责任由我单位承担。法定代表人或负责人签字（盖章）： 黄成复核： 赵五 制表： 陈民 制表日期： 2013 年 5 月 6 日注：1 、单位为职工补缴的，需提供书面说明一份。补缴跨住房公积金年度的，须按住房公积金缴存年度分开填写。每年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日为一个住房公积金缴存年度。2、补缴原因： 少缴补缴；欠缴补缴；违规套取退款。因基数或比例计算错误需补缴的，为少缴补缴；补缴职工开户之前应缴未缴的，为欠缴补缴。3、少缴补缴的，补缴基数应为职工当年正确基数与错误基数之差。套取退款补缴的，补缴时段至补缴月数之间的栏目无须填写。多人补缴的，无需填写此表，只需提供补缴批处理文件电子文档及打印件（加盖单位公章）即可。
