1、重症肺炎一例教学查房,重症医学科一病区,教学查房内容,一.汇报病例 二.肺炎概述、病因与分类 三.诊断要点与治疗 四.护理体会1.呼吸系统方面护理2.循环系统方面护理3.其他方面的护理,汇报病例,患者*，男性，86岁，主因痰多2周伴喘憋无自主咳痰能力，发热1天于2017-1-11 10:20以双肺肺炎收入院，来时患者意识模糊，测T36.5P108次/分，R29次/分，BP127/78mmHg，spo2 94。既往有高血压10余年、脑梗死、脑萎缩，近2年长期留置尿管及胃管，鼻饲饮食，生活不能自理，左上肢挛缩。入院后完善相关检查，修正诊断：双肺肺炎 低蛋白血症 低钠血症、低钾血症、高血压病3级 脑
2、血管病后遗症 感染性休克。阳性体征：双下肢水肿，双肺湿罗音,入院当天（1-11）：给予禁食、补液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.375 4/日静脉滴注 ）等治疗。离子3回报:K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,给予补钾补钠治疗。16:00 Spo2 90%左右，急行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，痰为脓性黄痰，留取痰培养。持续丙泊酚镇静,17:00在B超引导下行右侧颈内静脉置管术. 。 1-12 1:25患者循环不稳定，值班医生考虑有感染性休克的存在，故给予去甲肾上腺素2.4ug/kg.min泵入，维持有效灌注压并更换抗生素比阿培南0.3 3/日静脉滴注.日间患者循环仍不稳定，出现
3、肉眼血尿，给予留置三腔导尿管，持续膀胱冲洗 ，防止导尿管堵塞。下肢B超提示胫后静脉血栓，但因血尿暂不给予抗凝治疗。,1-13患者轻度发热，白细胞及中性粒细胞高，请感染疾病科会诊后停用比阿培南。9:00给予鼻饲饮食，但吸收的不好。 1-14痰培养回报：肺炎克雷白杆菌+奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌），碳氢酶希类抗菌素敏感。去甲肾上腺素以0.32ug/kg.min泵入，应用比阿培南抗感染。患者尿色转为浓茶色。日间鼻饲饮食吸收较前好。 1-15痰培养回报：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌）。尿培养：大肠埃希菌+铜绿假单胞菌混合生长（多重耐药菌）。去甲肾上腺素以0.08
4、ug/kg.min泵入。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。患者尿色正常。12:00给予肝素钠6250单位以3.5ml/h泵入，并根据APTT调整泵入量。 1-16去甲肾上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更换抗菌素为头孢哌酮舒巴坦（进口）2.0 3/日 静脉滴注 。日间鼻饲吸收良好。 1-17患者拍片提示肺炎较前加重，去甲肾上腺素以0.96ug/kg.min泵入，血压在130-140/60-70mmHg之间，行俯卧位通气6小时，此期间患者生命体征平稳。,1-19停用肝素。 1-20日间给予“O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。去甲肾上腺素0.
5、08ug/kg.min泵入。 1-22日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，患者输血后无不良反应。鼻饲饮食，吸收好。 1-23去甲肾上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血浆400ml 静点，17:30行气管切开术。 1-24体温最高39.6，对症处理，体温可降至38.0 ，气管切开处渗血较多，及时予以换药。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，无输血反应。 1-25日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，无输血反应。 1-26去甲肾上腺素以0.16ug/kg.min泵入，气管切开处渗出较前减少。 1-27去甲
6、肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入，血培养报警为G-杆菌。,1-29去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜间腹泻，给予去甲万古霉素0.4g鼻饲及金双歧4片、枯草杆菌2粒 3/日鼻饲。 1-30痰培养：金黄色葡萄球菌 MRSA(+),请感染疾病科会诊,应用替考拉宁 200mg 1/日静脉滴注。腹泻好转。 2-1去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小时间断发热，体温最高39.3 ，对症处理，9：00停镇静药泵入，患者处于朦胧状态。 2-2 查PCT36ng/ml,提示感染。 2-3 血培养回报为G-杆菌生长，尿涂片可见酵母样菌及菌丝，应用氟康唑（进口）200mg 1/
7、日静脉滴注。9:00停用去甲肾上腺素，血压波动在正常范围内。腹泻症状消失。 2-5患者现处于恢复期,生命体征平稳，但仍持续呼吸机辅助呼吸，处于朦胧状态.,2-22 09:00给予是试脱机，患者呼吸平稳， Spo2 波动在正常范围内，15:00顺利脱机给予持续气管套管内雾化吸氧。,每日最高体温与白细胞折线图,其他异常检验指标,肺炎概述,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床
8、常见的急危重症之一。死亡率极高，是严重脓毒血症的一种类型。,病因,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，以感染为最常见病因,其他包括理化因素、免疫损伤、过敏、药物等。常见的病原体为细菌和病毒。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,分类,.按病因分类 病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。 （）细菌性肺炎：需氧革兰阳性球菌；需氧革兰阴性菌；厌氧杆菌。 （）非典型病原体所致肺炎。 （）病毒性肺炎 （）真菌性肺炎 （）其他病原体所致肺炎 （）理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎,.按患病环境的宿主状态分类 可以将肺炎分为： （）社区获得性肺炎(CAP)：也称院外肺炎，是指在医院外患的肺
9、实质炎症。传播途径为吸入飞沫，空气或血源传播。 （）医院获得性肺炎(HAP)简称医院内肺炎，是指病人在入院时既不存在,也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的感染，也包括出院后48h内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见，治疗和预防较困难。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。常见病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌,.按解剖分类 （）大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。 （）小叶性肺炎：又称支气管肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶和肺段限制，区别与大叶性肺炎
10、。病原体有肺炎链球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原体等。 （）间质性肺炎：以肺间质为主，包括支气管壁，支气管周围间质组织及肺泡壁。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少，可由细菌，支原体，衣原体，病毒或卡氏肺囊虫等引起。,肺炎的诊断,症状：初期可有咳嗽、高热等上感症状,重症肺炎常出现呼吸困难，严重者出现意识变化和多脏器衰竭。院前患者出现痰多、喘憋、发热，入院时意识模糊。 体征：早期体征不明显，呼吸浅快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫。肺部可闻及湿罗音。,肺炎的诊断,实验室检查: （1）血常规 （2）痰液检查 影像学检查： 胸部CT,实验室检查,血常规：,实验室检查,血常规：
11、,实验室检查,痰培养：,实验室检查,胸部CT：,实验室检查,胸部CT：,治疗,抗生素：尽早、足量、足疗程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南、进口头孢哌酮、替考拉宁等） 平喘：多索茶碱 化痰：溴己新 循环维持纠正休克：去甲肾上腺素、米力农、胺碘酮 抗凝：低分子肝素钠 既往高血压病史，本次入院未有阳性表现，无相关治疗,护理体会 呼吸系统的护理,一、病室环境,保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温度：2224度，适宜的湿度：50%-60%。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。,二、保持呼吸道通畅,1、评估患者的呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态的改变。
12、 2、床头抬高3045度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物的排出，加强体疗，基础护理。 3、密切观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血氧的变化。,4、保持气管插管（套管）通畅，定时吸痰，重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行气体交换的面积而引起呼吸困难。因此对于长期卧床、年老体弱、咳痰无力且痰多而粘的患者，宜23小时帮助患者翻身一次，并帮助患者拍背以促进痰液的排出。吸痰时，动作轻柔，并注意无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，防止损伤呼吸道粘膜而继发感染，吸痰前后给予提高氧浓度。注意观察痰液的颜色、性质和量。 5、遵医嘱给予抗炎祛痰治疗。听诊肺部
13、有无湿啰音和痰鸣音。正确留取痰标本，根据培养结果选择敏感抗生素。,三、俯卧位通气,概念,俯卧位通气： 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。,俯卧位机械通气流程,俯卧位通气实施流程.doc IMG_0889.MOV,俯卧位通气时间,通气时间：俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标，尽管有些患者改为俯卧位后，氧合立即改善，但有些患者需要几小时才能改善，多长时间翻动一下病人还不能精确规定，一般以48小时为宜或除非俯卧位引起病情明显恶化，通气过程中护理人员应守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。,小结,俯卧
14、位通气的益处减少肺内分流改善通气血流比例增加呼气末肺容积改善呼吸力学改善临床症状,四、呼吸机相关肺炎的预防,1.手卫生 建议手消液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手,体位与VAP发病率 仰卧 23 半卧 5 为预防误吸，病人应该保持半卧位（3045），尤其是接受肠道喂养时。,对MV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法,2.抬高床头30-45,至少每班评估一次口腔情况 尽可能使用带负压吸引的牙刷 固
15、定气管插管的绑带等应该每天更换 双唇可使用橄榄油或润唇膏 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。,3、口腔卫生,使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用 CCC规律：Calm 安静 Comfortable 舒适Collaborative 合作 机械通气时间：间断镇静组：4.9天持续镇静组：7.3天,4、间断镇静,使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量 按需吸痰 尽可能使用“封闭式吸痰管” 不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持25-30cmH20呼吸机管道 气道湿化 气囊压力监测持续声门下吸引（可冲洗气管插管）,5、气道管理,普通
16、吸痰管 密闭式吸痰管,正确 错误,研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关 患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天（P=0.004） 尽量减少使用镇静剂或实施间断镇静,6、每天进行拔管评估,危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）,7、预防消化性溃疡,危重病人发生深静脉血栓的危险性较高没有进行预防措施前，DVT的发生率约为13-31%,8、预防深静脉血栓（DVT),具体方法： 药物、物理治疗（弹力袜、气压治
17、疗仪）,小结,人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效及患者的预后，对机械通气患者采取人工气道集束化护理,使最新最可靠的科学依据（循证支持）服务于患者，降低VAP的发生率,提高患者的生命质量。,循环系统护理,一、体位：取休克卧位，头部略抬高约2O下肢抬高约30。呈仰卧“凹”字形体位 二、迅速补充血容量维持液体平衡。经中心静脉置管监测cvp变化。经血管超声监测腔静脉的宽度。 三、合理调整补液速度，准确记录每两小时尿量。评估组织灌注及肾功能情况。 四、患者末梢循环差血压低，注意保暖。,五、使用血管活性药的注意事项1、交班重点写明配置的方法及浓度。2、查看深静脉管路。3、根据血压的数据调整血管活性
18、药物的用量。4、根据给药剂量调整药物浓渡5、双轨换药，换药方法递减法。（1）循环波动大，血压升高明显，逐渐减少原有泵入药物速度，以每次减少24毫升为准，直至减停。（2）循环波动不大，两种药物同时泵入约35毫升左右，血压波动不大，逐渐减少原有泵入药物速度以0.51毫升每次，逐渐减量,导管相关性血流感染预防,置管时 (1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。(2)严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。(3)置管使用的
19、医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。,(4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 (5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 (6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。,(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆 (2)应当定期更换置管穿刺
20、点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 (3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 (4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换,置管后,(5)告知置管患。在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 (6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 (7)严格保证输注液体的无
21、菌。 (8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。,(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 (10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 (11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。,其他方面的护理,高热的护理,1.重症肺炎患者常伴有发热，可给予药物及物理降温等处理。常用的物理降温措施如冰袋、冰帽、冰毯控制体温，温水擦浴、乙醇擦浴等，注意不要降温过快以免引起虚脱。应用
22、温水擦拭腋下、腹股沟、腘窝等处，擦拭完毕半小时后测试体温。酒精擦浴时50%乙醇以37为宜，同时要注意患者保暖，以防受凉。如体温仍高，可给予药物降温，用药剂量不可过大，防止因汗出过多导致体温骤降而引起虚脱。 2.高热时唾液分泌量减少，造成口唇干裂，容易引起口腔炎，加强口腔护理，保持口腔清洁湿润，口唇涂石蜡油，防止细菌生长。,重症肺炎治疗以抗感染为主，由于患者常合并多种并发症因此多联合用药，用药复杂、种类繁多。应及时准确地执行医嘱合理安排用药顺序，准确用药剂量，遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。根据药物疗效和配伍禁忌，选择恰当的用药时间及静脉通路。液体量不宜过多，输液时严密观察滴速，
23、单位时间内不宜过快，防止发生肺水肿。静脉滴注可用输液泵控制输液速度保证药物匀速准确地输入患者体内，达到最佳治疗效果。要熟悉常用药物的副作用，密切观察药物疗效及患者反应注意观察生命体征及精神状态的变化，如患者突然有脉搏、呼吸加快、突然烦躁不安、面色苍白，应立即停止输液，通知医生进行处理。,用药的护理,多重耐药的护理,1、床旁悬挂警示牌，提醒工作人员引起重视。 2、严格进行床旁隔离。 3、严格遵循手卫生规范及无菌技术操作规程。 4、与患者直接接触的相关医疗器械及物品要专人专用，并及时消毒处理。 5、加强环境清洁和消毒管理 6、严格垃圾分类处理 7、严格执行探视制度 8、做好终末消毒处理,压疮的预防
24、措施,要求做到“六勤” 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病,六勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换,压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压1.定期变换体位 解除压迫2-3h翻身一次.最长不超4h2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处 （二）避免局部刺激床铺清洁干燥无碎屑；皮肤保持干燥；坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑； 翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,（三）促进局部血液循环 每日进行全范围关节活动 经常检查受压部位 压疮早期-持续发红(30-40min不退),软组织损伤,高蛋白.高热量.高维生素,纠正贫血和低蛋白血症
25、,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,（四）改善机体营养,深静脉血栓的预防,一、基本预防1、抬高患肢，加强观察2、避免下肢静脉穿刺留置针3、避免过度脱水4、控制血糖血脂5、协助患者被动活动,二、物理预防 遵医嘱定时给予气压治疗注意下列情况禁用：1、充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿2、下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎和肺栓塞3、下肢局部情况异常(皮炎，坏疽)，下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,三、药物预防遵医嘱正确应用抗凝药物：1、低分子肝素钙皮下注射2、口服阿司匹林、华法林、氯吡格雷等。,健康宣教ICU患者入院时一般属于急性期、病情危重，所以入院介绍教育应安排在初步诊疗后或初步抢救后进行，重点对家属介绍医院及病区的环境，新的人际关系以及有关制度。,健康宣教1、探视制度 2、探视中的注意事项 3 、 ICU环境、设施、主管医生、护士介绍 4、病人入住ICU的用物准备,1、各种管路的介绍：气管插管、气管套管、深静脉、动脉 置管、胃管2、仪器：监护仪、呼吸机、注射泵、气压治疗仪3、住院治疗期间适当约束4、营养支持：肠内营养粉,专科宣教,出院宣教,1、经常开窗通风，保持室内空气新鲜，预防感冒。 2、保持口腔清洁，预防口腔感染。 3、定时体疗，预防肺部感染。 4、压疮的预防 5、深静脉血栓的预防 6、鼻饲饮食 7、尿管的护理,谢谢聆听,谢谢聆听,
