1、急性肺栓塞诊治,发病概况国外发病率高 美国：每年约 70 万人患肺栓塞。 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 15，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位.,流行病学,肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是四高：高发病率，AMI的1/31/2高误、漏诊率，70% 90%高死亡率，20% 30%高致残率 误诊原因 认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞
2、等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血
3、栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血
4、栓 血栓形成倾向 ,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除 呼吸困难 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 晕厥 19 11%,体征 确诊 排除 呼吸加快 70 68% 心动过速 26 23% DVT
5、体征 26 10% 发热 7 17% 面色苍白 11 9%,任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,D-D二聚体 超声 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描 肺动脉造影,肺栓塞诊断方法,肺栓塞诊断方法,D二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查 对于临床高可能性的PE患者
6、， D二聚体正常也不能排除诊断,超声检查 对诊断DVT的敏感性达90，特异性达95%对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断,肺栓塞诊断方法,通气-血流灌注显像(V/Q scan)具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊断。,肺栓塞诊断方法,CT 可作出段以上肺栓塞诊断
7、 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋CT（MDCT） 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段,肺栓塞诊断方法,肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门,肺栓塞诊断方法 CTPA,轨道征,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。,肺栓塞诊断方法,中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：,临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）,（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）,如患者出现前述的
8、临床症状、体征，特别是存 在危险因素者，应进行如下检查： 1血浆D-二聚体（D-dimer） 2动脉血气分析 3.心电图 4. X线胸片 5超声心动图 6下肢深静脉超声检查,临床可能性评分,临床可能性：低度4.0,（二）对高度疑诊病例进一步明确诊断（确诊）,1螺旋CT2放射性核素肺通气/血流灌注扫描3磁共振显像（MRI）4肺动脉造影 （4项中，其中1项阳性即可明确诊断）,急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%)中危 + + (3-15) + 住院治疗 +低危(1%) 早期出院或院外
9、治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,（三）寻找PTE的成因和危险因素1、深静脉血栓超声2、寻找诱发因素,诊断措施的具体推荐意见,根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。 可疑的高危PE 推
10、荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C） 可疑的非高危PE 应根据临床可能性选择诊断策略（1A） 推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（1A） 可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B） 不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） 当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影 （IIa-C） 临床可能性不同诊断标准不同 （1B）,肺血栓栓塞症治疗,治疗原则一、渡过危急期 二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞) 三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 四、防止再发。,PE治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗
11、凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛,呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和
12、多巴胺 (IIa-B） 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB),PE治疗：呼吸循环支持治疗,PE治疗：溶栓治疗,溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB),溶栓治疗时
13、间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险,溶栓药物与用法：,1.尿激酶(UrokinaseUK)用法 2万u/kg+0.9 N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。2.链激酶(SK):25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。3.rtPA成人用50100 mg+0.9NS100ml或5GSl00ml中，2小时内滴完。,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中
14、6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血,相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180 mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡,初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,PE治疗：抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C) 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措
15、施。（1A）,PE抗凝治疗,1、溶栓结束后，24小时测APTT。2、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。3、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用510天。,抗凝治疗时机,常用的抗凝药物,常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,普通肝素抗凝治疗,普通肝素应用指征 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,普通肝素抗凝治疗方法,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，
16、首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入, 随后18IU/(kg.h)维持90 3.0 停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药,与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。,低分子肝素抗凝治疗,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物 剂量 间隔时间 Enoxapari
17、n 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg) 每天一次 （磺达肝素） 7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg),口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，华法林/低分子肝素重叠至少45d，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。初始剂量 3-5mg，qd3-4天后开始测定INR，目标INR 2.0-3.0。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个
18、月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A） 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少6个月，6个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A） 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A） 对于静脉血栓栓塞危险因
19、素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C）,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,肺栓塞特例
20、,孕妇肺栓塞的诊治 在妊娠过程中， 血浆D-二聚体水平是升高的，D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低 所有用于检测PE的检查方法包括CT，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者 推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKA抗凝，但妊娠结束后可使用VKA 抗凝治疗需持续至妊娠结束后3个月,肿瘤患者肺栓塞治疗 肿瘤是VTE的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查 低分子肝素治疗至少3-6个月，并应长期抗凝治疗,肺栓塞特例,肺栓塞合并右心血栓诊治 右心血栓是PE复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达80-100% 心脏超声可确诊右心血栓存在 治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据 单独抗凝治疗效果差,肺栓塞特例,谢 谢！,
