1、检测咨询个案登记表咨询点编码*： 个人编码*： 性别*：男 女出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_，年龄单位：岁月天）婚姻状况：未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不详 文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上联系电话：_求询者来源*：主动求询 高危人群外展服务 转介求询如是转介求询，请选择转介求询机构*：医院 计生机构 妇幼机构 其他机构主要求询原因（单选）*：有注射毒品史者 配偶/固定性伴阳性者 商业异性性行为史 非商业非固定异性性行为史 男男性行为史献血浆史 输血/血制品史者 母亲阳性者 职业暴露史者 手术史者 无高危行为史 其他_(请注明) 既往是否接受过 HIV
2、抗体检测*： 是，HIV 抗体阴性 是，HIV 抗体阳性 是 ， HIV 抗 体 筛 查 阳 性 反 应是，HIV 抗体不确定 是，不知道结果 否本次是否进行 HIV 抗体筛查检测*：是 否（跳至下一栏）本次筛查检测结果是： HIV 抗体待复检 HIV 抗体阴性反应如本次筛查检测结果是“HIV 抗体待复检“：（1）最近是否出现下列结核相关症状（可多选）*：咳嗽、咳痰持续 2 周以上 反复咳出的痰中带血 夜间经常出汗 无法解释的体重明显下降 经常容易疲劳或呼吸短促 反复发热持续 2 周以上 淋巴结肿大 结核病人接触史 无结核相关症状 （2）填写求询者以下几项信息：求询者姓名：_ （求询者家长姓名
3、：_） 名族：_身份证号码： 现住地址：_ 省 _市 _ 县_ 乡(镇、街道)_ 村_(门牌号)户籍地址：_ 省 _市 _ 县_ 乡(镇、街道)_ 村_(门牌号)本次师傅进行梅毒血清抗体检测*：是，梅毒抗体阴性 是，梅毒抗体阳性 否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*： 提供 HIV 抗体确认检测机构信息 提供 CD4+淋巴细胞检测的机构信息提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息 提供性病诊断治疗机构的信息提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息 提供预防母婴传播干预服务的机构信息提供心理咨询和帮助机构的信息 提供结核诊断治疗机构的信息提供社区美沙酮维持治疗门诊信息 提供清洁
4、针具交换点（中心）的信息 提供妇女健康关爱中心信息 其它（请说明）_未提供转介服务咨询员：_ 填表日期：_年_月_日备注：*为必填项。检测咨询个案登记表填表说明咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下：咨询点设在疾病预防控制中心，数 码 1；咨询点设在综合医院（包括中医院），数 码 2；咨询点设在性病中心或皮防所，数 码 3；咨询点设在妇幼保健机构（站），数 码 4；咨询点设在计划生育服务（指导）站，数 码 5；咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数 码 6；咨询点设在乡镇卫生院，数码 7；咨询点设在美沙酮门诊，数码 8；咨询点设在其它
5、机构，数码 9。最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号，从 01 开始计 数，以后 为 02、03。咨询点编号也可按照全国艾滋病检测咨询点名录中的咨询点编号填写。个人编码：由于检测前咨询是匿名服务，因而咨 询员可以给 求询者一个代码或编号，但 这个代码和编号要与 HIV 筛查检测单的代码或编号保持一致。性 别：在相应的性别前打。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。婚姻状况：求询者咨询时的婚姻状况。 “未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”
6、是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或 丧偶状态；未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活， 视为“ 已婚有配偶”类别 。“不详”是指求询者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况。在表中相应内容前打。文化程度：在相应的文化程度前打。文化程度是指求询者最高学历或相当学历。文盲：指不识字或识字很少。小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于初中程度的人。高中及中专：指高中及中 专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于高中程度的人。大专及以上：指大 专程度或以上的毕业生、肄
7、业生和在校学生，及相当于大专及以上程度的人。联系电话：填写求询者的联系方式。可以是求 询者本人同意提供的个人、家庭、 亲戚朋友或单位电话号码。求询者类型：是咨询员根据检测前咨询服务（包括个人危险因素评估）的结果填写。有注射毒品史者：包括通过静脉或肌肉等注射毒品者，特别 是有过共用注射器经历的，不包括口吸、鼻吸等不刺破皮肤、黏膜的吸毒方式。有非婚异性性行为史者：指有与非婚异性性伴（不包括固定的同居异性）性接触经历的求询者。配偶/固定性伴阳性者：指配偶 /固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗体阳性的求 询者。有男男性行为史者：指有男性间无保护的肛交或口交经历的求询者。有献血（浆）史者：指献过血/血 浆的
8、求询者。有输血/血制品史者：指接受过 血或血制品治疗的求询者。母亲阳性者：指母亲已被确认为艾滋病病毒抗体阳性的求询者。有职业暴露史者：指实验室、医 护、 预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。有手术史者：指接受过包括口腔、内 窥镜等侵入性操作的所有手 术的求询者。有性病史者：指既往曾患过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎或生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳和性病性淋巴肉芽肿等病史的求询者，不
9、包括阴道滴虫病、念珠菌性阴道炎和细 菌性阴道病等的求询者。其他：主要包括配偶感染情况不清；无法判断/怀疑有吸毒史；无法判断/ 怀疑有非婚性行为。既往是否接受过 HIV 抗体检测：根据既往实际情况选择。若既往既接受过 HIV 抗体筛查试验检测，又接受 过 HIV 抗体确 认试验检测，则应按确认试验结果在相应选项前打。本次是否进行 HIV 抗体筛查检测：根据本次实际情况选择。本次筛查检测结果是：如果筛检测结果不能在当日获得，咨询员要在检测结果出来后，填写“本次筛查检测结果”。咨 询员要注意检测结果报告单上的个人代码（编号）或姓名要与求询者基本信息中的个人代码（编号）保持一致。如果求询者的筛查检测结
10、果是“HIV 抗体阳性反 应”，咨询员应 要求求询者提供真 实姓名、身份证号码、 联系电话、现住地址及户籍地址，并填写到相应空白处。求询者姓名：填写求询者的名字， 应该和身份证或户口簿上的姓名一致。家长姓名：14 岁以下的求询者还应填写求询者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。 现住地址的填写，原则是指求询者求询当时的居住地，不是 户藉所在地址。如有献血（浆）史者不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。户籍地址：指户口所在地地址，至少 须详细填写到乡镇（街道）。按身份证或户口上的住址填写。本次咨询
11、/检测是否提供了检测 前咨询服务：按照所提供服务的实际情况填写。若 选择“ 是”，应在后面空白处填写提供检测前咨询服务的日期。本次咨询/检测是否提供了检测 后咨询服务：按照所提供服务的实际情况填写。若 选择“ 是”，应在后面空白处填写提供检测后咨询服务的日期。本次咨询/检测是否提供艾滋病相关宣 传材料：按照所提供服务的实际情况填写。若 选择“ 是”，应在后面空白处填写提供相应宣传材料的份数。本次咨询/检测是否提供安全套： 按照所提供服务的实际情况填写。若选择“ 是”， 应在后面空白处填写提供安全套的个数。本次咨询/检测后提供如下哪些 转介服务：转介服务是指咨询员向求询者提供转介服务机构的名称、地址、联系人和联系方式。如果 转介服务机构的类型不在表中所列之内，请在“其它”一项中填写转介服务机构的具体类型。
