1、百日咳疑似病例个案调查表编号： 一、一般情况1. 患者姓名： 性别：（1） 男 （2） 女 2. 出生日期： 年 月 日； 年龄 岁 月 /3. 家长姓名： 联系电话： 4、家庭住址： 5、居住状况：（1）集中儿童 （2）散居儿童 （3）小学生（4）其他 托幼机构或学校名称和地址： 6、发病日期： 年 月 日 /7、初诊日期： 年 月 日 /8、确诊日期： 年 月 日 /9、报告日期： 年 月 日 /10、报告单位： 11、住院日期： 年 月 日； 出院日期： 年 月 日12、住院医院： 13、既往史： 有：a. 佝偻病 b. 营养不良 c. 其它疾病 无二、临床情况1、主要症状：发热、体温
2、，阵发性痉咳持续 天，鸡鸣声、面红、出汗、口唇青紫、颈静脉怒张、呕吐、咳血、鼻衄、 结膜出血、眼 睑浮肿、睡眠不安、憋气、窒息、惊厥、其它 2、治疗情况：开始治疗日期 曾用中药 曾用西药 抗菌素开始使用日期及天数： 年 月 日 天 3、辅助检查：百日咳培养 日期 WBC 总数 分类：淋巴 中性 其它 化验日期 4、抗体检测：第一次采血日期（急性期） 结果 第二次采血日期（恢复期） 结果 5、合并症： 有 喉炎、肺炎、肺气肿、支气管 扩张、 脑病、其它 无6、临床转归：（1）痊愈；（2 ）好转；（3）死亡 三、流行病学史1、预防接种史：基础免疫日期 加强免疫日期 未种原因 发病至末次接种时间 年 月2、可疑传染源：病前有、无接触过同样的病人，接触日期 接触地点 续发情况： 有 无四、疫源地处理情况（特别是集体 单位的疫源地）调查人 调查日期 年 月 日
