1、中国乡村孤儿扶助基本情况调查表姓名:姬雅君 性别：女 年龄：9 岁 生日：5 月 16日身份证号：620123200402091729 民族：汉族就读学校：甘肃省敦煌市肃州镇杨家堡小学 年级：三年级学生基本情况走访人:沈洪武 联系电话：13830153891姓名 与学生的关系年龄 是否劳动力 收入来源姬振宇 祖孙 70 否 农村低保祁凤英 祖孙 67 是 务农家庭基本信息牛羊等牲畜情况：无 田地亩数：4.5 亩其他社会资助以及学校补助奖学金说明:无家庭经济情况其他年收入情况描述: 无家庭贫困情况说明姬雅君 ，父母在其两岁时失踪，至今杳无音讯。姬雅君一直跟其爷爷奶奶一起生活。爷爷现年 70 岁，
2、患有高血压；奶奶患有糖尿病，都丧失劳动力。生活贫困。监护人：姬振宇 与监护人关系：祖孙联系方式：15101722128 银行：农村合作银行银行账号：371010121000654771监护人信息：邮寄地址:甘肃省敦煌市肃州镇姚家沟村一组 邮编:736200学校盖章：校长(签字) ：联系方式：村委会盖章：村委主任（签字）：联系方式：学区盖章：学区主任（签字）：联系方式：乡村委盖章：乡村主任（签字）：联系方式：中国乡村孤儿扶助基本情况调查表师长推荐和学校证明师长对学生评价与推荐该生在我校三年级就读，学习刻苦认真，积极上进，踊跃参加各种活动，乐于助人，忠厚诚实。爷爷奶奶年迈，无力抚养，家境贫寒，推荐对该生进行扶助。推荐人姓名：沈洪武 身份：班主任 电话：13830153891 日期：2014 年 12 月 10 日所在学校意见：情况属实，同意推荐。学校领导签名：马景香 身份：校长 电话：13830744373 公章： 日期：2014 年 12 月 10 日家 庭 经 济 困 难 情 况 证 明乡镇或街道办事处对申请人家庭经济困难状况和说明：该家庭是我村低保户，爷爷、奶奶年迈，失去劳动能力，没有其它经济收入。姬振云公章： 日期：2014 年 12 月 10 日中国乡村孤儿扶助基本情况调查表申请支助学生家庭合影走访人与学生家庭合影 走访人签名：沈洪武 日期：2014 年 12 月 10 日
