1、规范抗栓 终点获益,Diabetes Atlas,全 球,2.46亿,2007,2025,中 国,4000万,1,2000万,2007,2025,3.80亿,糖尿病发病情况,人口老龄化，肥胖，缺乏运动导致糖尿病的发病率急剧增加,糖尿病是心血管病主要的独立的危险因素,无心梗史人群,有心梗史人群,心肌梗死,心肌梗死,脑卒中,脑卒中,非糖尿病,糖尿病,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 ;339:229-34.,EastWest研究,（n2194）,（n238）,事件数/百人.年,糖尿病患者易于发生心血管疾病,赫斯特心脏病学 2008,冠状动脉硬化的速度更快,
2、冠状动脉硬化的年龄更早,更易形成动脉血栓,与非糖尿病个体相比，糖尿病患者心血管疾病相对危险度增加24倍,聚集的危险因素促进糖尿病心血管并发症的发生,血脂异常,高血压,高血糖,高胰岛素血症,促血栓形成因子,Joslin 糖尿病学 第14版 2007,糖尿病患者发生心血管并发症,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,糖尿病是冠心病的等危症,n=69,18.8,非糖尿病无心梗病史 非糖尿病有心梗病史 糖尿病无心梗病史 糖尿病有心梗病史,n=1304,n=169,n=890,3.5,45.0,20.2,MI,DM,DM & MI,0,10,
3、20,30,40,50,随访7年致死和非致死性心肌梗死发生率(%),糖尿病患者与有心肌梗死病史患者的心血管事件发生率相似,致死和非致死性卒中以及心血管死亡事件两组也有相类似的结果,预防心血管并发症是糖尿病治疗的重要目标,75的糖尿病患者死于动脉粥样硬化性疾病,赫斯特心脏病学 2008,N Engl J Med 2005;353:2643-53,血糖控制达标显著降低心脑血管危险,心血管事件,非致死性心梗、 卒中和心血管死亡,42%,57%,P=0.02,P=0.02,0-20-40-60,强化组血糖控制目标： 餐前血糖：3.9-6.7 mmol/L 餐后血糖峰值： 10.0 mmol/L,平均随
4、访: 17年 (19832004),DCCT长期随访:,相对危险降低（%）,传统观念： 血糖控制达标是降低心血管危险的关键,新研究挑战旧观念 糖尿病患者应接受全面干预,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,主要大血管事件发生率强化降糖组与常规组无显著差异,ADVANCE研究：,2008年的ACCORD、VADT研究 也显示了降糖作用的有限,随访时间（月）,危险患者例数 传统治疗 80 72 70 63 59 50 44 41 13 强化治疗 80 78 74 71 66 63 61 59 19,传统治疗,强化治疗,主要复合终点事件发生率（%）,Steno-2多因素强化干
5、预显著降低死亡率,综合防治才是硬道理,New Eng J Med,2003, 348: 383-393,无血栓 无事件,动脉粥样硬化血栓形成是心血管事件发生的最终环节,血小板粘附聚集是血栓形成的前提,糖尿病患者血小板聚集性增加,N Engl J Med. 1990 Jun 21;322(25):1769-74,TXA2 促进血小板粘附聚集,糖尿病患者TXA2合成增加,Blood, Vol 68 No 4 (October), 1986: pp 886-891,阿司匹林有效抑制血小板聚集,各种抗血小板药物的不同作用途径,不稳定斑块破裂或表面溃烂,血小板粘附和激活,GPb/a受体拮抗剂,血小板聚集
6、,GPb/a受体激活,cAMP,ADP,TXA2,ADP受体拮抗剂,西洛他唑,西洛他唑,阿司匹林,血栓形成，血管事件发生,中国2型糖尿病指南,中华医学会糖尿病学 分会名誉主任委员,中国糖尿病防治指南项目以“九五国家糖尿病防治规划纲要”为依据，坚持预防为主的方针，目的是统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有一个共同的认识并予共同遵守和执行。,项坤三,2型糖尿病抗血小板治疗推荐,2型糖尿病抗血小板治疗,具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施,应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施：心血管风险增加的2型或1型糖
7、尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。,30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗,中国2型糖尿病指南推荐,大部分糖尿病患者应使用阿司匹林75-162mg/天作为心血管事件一级、二级预防措施,考虑到绝大部分糖尿病患者伴有其他危险因素,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002
8、;324:71-86,ATC荟萃分析结论,阿司匹林二级预防毋庸置疑,PHS,PHS,2005 WHS,2008 J-PAD,糖尿病亚组首次脑梗死危险降低58%,致死性心脑血管事件降低90%,1998 HOT,糖尿病亚组心肌梗死风险下降36%,糖尿病患者阿司匹林一级预防证据确凿,22071名美国健康男性医师参与 阿司匹林325mg/隔日或安慰剂 随访60.2月,内科医师健康研究（PHS）,阿司匹林显著降低糖尿病患者心肌梗死的发生,N Engl J Med 1989,321:129-35,26,11,10,20,30,安慰剂组 （n=258）,阿司匹林组 （n=275）,PHS 糖尿病亚组首次心肌
9、梗死下降61%,心肌梗死发生例数,Womens Health Study,美国国立卫生研究所（NIH）发起 39876名美国健康女性医务工作者 阿司匹林100mg/隔日 随访时间10年,女性健康研究(WHS),N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林显著降低糖尿病患者的卒中危险,WHS 糖尿病亚组中，脑卒中、缺血性卒中发生率均下降50%以上,31例,11,2,4,6,缺血性卒中发生率（%）,安慰剂（n=499）,阿司匹林（n=538）,15例,脑卒中,13例,29例,缺血性卒中,糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）,美国22个临床机构参加，共纳入3711名1870
10、岁糖尿病患者，且均伴有轻至重度非增殖性或早期增殖性糖尿病视网膜病变，治疗组服用阿司匹林650mg/天。历时5年,.JAMA 1992;268:1292300.,总死亡率,心肌梗死,重要血管事件,P0.05,P0.05,P0.01,糖尿病患者心血管事件显著降低,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,风险降低（）,-20%,-28%,-18%,ETDRS研究：阿司匹林对心脑血管事件的影响,阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血,Archives of Ophthalmology, 1995.113,玻璃体/视网膜前出血发生率（%）,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂
11、,阿司匹林,ETDRS研究：阿司匹林对玻璃体/视网膜前出血的影响,高血压最佳治疗研究（HOT ）,研究对象自于26个国家（欧洲、美洲和亚洲包括中国），年龄在5080岁间，共18790例舒张压在100115mmHg间的高血压病人， 随机分布到目标血压组和用阿司匹林（n=9399）或安慰剂治疗。主要终点事件包括致死和非致死性心肌梗死、卒中，所有其他心血管死亡。平均随访时间为3.8年。,阿司匹林使糖尿病并高血压患者显著获益,HOT 糖尿病亚组中，心肌梗死及主要心血管事件发生率显著下降,3.6,5,10,糖尿病患者心血管事件发生例数/千人年（%）,安慰剂（n=499）,阿司匹林（n=538）,2.3,
12、心肌梗死,8.9,10.5,主要心血管事件,2.5,7.5,P=0.002,P=0.03,12.5,Diabetes Care 26:21812188, 2003,JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2134-41. Epub 2008 Nov 9.,小剂量阿司匹林显著降低糖尿病 患者致死性心脑血管事件,0,2,0.4,0.6,0.8,心脑血管事件死亡率（%）,P = 0.0037,0.08 %,0.8 %,阿司匹林组 （n=1262）,非阿司匹林组 （n=1277）,65岁以上人群均可获益,动脉粥样硬化事件发生率（%）,0,2,4,6,8,10,P = 0.047,6.3 %
13、,9.2 %,年龄65岁组患者使用阿司匹林事件发生率 32%,阿司匹林组 （n=719）,非阿司匹林组 （n=644）,亚洲人群使用小剂量阿司匹林 安全性良好,出血性卒中和严重胃肠道出血发生率 无显著差异,严重出血事件发生例数,10,阿司匹林组 （n=1262）,非阿司匹林组 （n=1277）,总的事件下降24%，但是差异无统计学意义,总动脉粥样硬化事件发生率（%）,总动脉粥样硬化事件出现下降趋势,总体事件发生差异无显著性原因,软终点弱化了硬终点在总体事件的地位 样本实际发生的事件数低于预计值，降低了统计学功效 样本量偏小,JPAD 糖尿病患者阿司匹林一级预防的新证据,“Our results
14、 indicate that aspirin is effective and safe for primary prevention of cardiac and cerebrovascular death in diabetics,”,“In addition, it offers a low-cost approach.”,JPAD 主要研究者,Ogawa教授,新研究传递给我们的信息,JPAD进一步肯定了阿司匹林可显著降低糖尿病患者致死性心脑血管事件,期待ASCEND 和 ACCEPT-D 研究为我们提供更有利的证据,JAPD进一步证明了亚洲人群使用阿司匹林是安全的,上百年来阿司匹林为人
15、类做出了卓越的贡献,各指南均推荐大部分糖尿病患者使用阿司匹林,40岁以上或合并以下任何一项危险因素的1型或2型糖尿病患者,应用阿司匹林75162 mg/d作为一级预防措施,危险因素包括:心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿。,有心血管病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/d作为的二级预防措施。,对于高血压并糖尿病患者，一般都应使用阿司匹林75162 mg/d 抗血小板治疗,-ASH2008,-ADA(20042009),总 结,50岁以上的糖尿病患者，应用阿司匹林进行心血管事件的一级预防 40岁以上的糖尿病患者，合并下列一项危险因素，就应接受阿司匹林一级预防高血压 高脂血症心血管疾病家族史吸烟蛋白尿,规范使用 更多获益,规范使用阿司匹林,每日一次,75-150 mg/d,肠溶剂型,让我们共同努力促进阿司匹林的广泛应用，使其更好的造福于全人类,
