1、附表 1 禽病紧急流行病学调查表 1序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1场/户/养殖小区概况名称 启用时间场/户主姓名 电话地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2调查简要信息调查原因 A.畜主/村防疫员发现 B. 监测发现 C .其他 调查人员姓名 单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3场/户/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数一栏）种类 日龄 存栏数（羽）养殖户数免疫密度(%)免疫程序 疫苗来源(A.政府发放；B.自购；C.无 )最近一次免疫时间肉鸡蛋鸡种鸡肉鸭蛋鸭种鸭肉鹅蛋鹅种鹅鸽鹌鹑其他：A.春秋防集中免疫；B.常年补免加春秋防集中免疫；C.按程序免疫；D.
2、无。4混养情况混 养 类 型 户 数 备注（说明各种混养动物的饲养数量）猪/禽鸡/水禽猪/鸡/水禽其他动物与禽5疫病既往史病名 发病日期 详细信息（发病、病死、处理等）1 附表 16 在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话0532-85650530） 。二、现况调查1感染禽群情况指标 鸡 鸭 鹅 鸽 鹌鹑 其他： 同群数（羽） *发病数（羽） *死亡数（羽）扑杀数（羽）感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数；*发病数是指出现临床症状的动物数。2发病过程时间 主要特征 新发病数（羽） 新死亡数（羽）第 1 天 年 月 日 发现第一例可疑病例第
3、 2 天 年 月 日第 3 天 年 月 日第 4 天 年 月 日第 5 天 年 月 日第 6 天 年 月 日第 7 天 年 月 日第 8 天 年 月 日3周边野禽、野生动物感染情况种类 死亡数（羽） 发病数（羽）3病禽临床表现症状：A.突然死亡 B.消化道 C.呼吸道症状 D.神经症状E.其他症状（请填写）：过去两年是否有类似症状发病情况：A.是 B.否根据临床表现，您怀疑是：A.高致病性禽流感 B.新城疫 C.其它 4采样检测情况样品类型 数量 采样时间 采样人 送往地点 送样方式检测结果病死禽（羽）泄殖腔/咽喉拭子（个）血样（份）其他注： A.国家参考实验室； B.省级兽医实验室；C.市级
4、兽医实验室；D.县级实验室； A 冷冻；B.冷藏；C.常温6疫点地理特征请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。7其他信息如有其他信息，如当地的养殖特点（如该养殖场户的卫生状况和设施情况、饲养本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地区等） 、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为第一个病例发现前 1 个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源
5、途径调查 日期 详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）饮水饲料购买家禽本场/户人员到过其他养殖场 /户本场/户人员到过活禽交易市场有商贩/兽医/其他从事动物饲养人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户家禽接触过野鸟放养家禽曾到过湿地和水田人员打猎/曾与野禽接触四、疫源追踪对第一例病例发现前 1 个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点调出的家禽及产品，及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。可能事件调查 日期 详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）出售或赠送家禽出售禽产品兽医人员诊疗饲养人员探亲/串门参加展览/活动五、疫情处置情况疫区处置情况（存栏数、扑杀数、销毁数；消毒药品
6、的种类、用量、消毒车次、消毒面积等）受威胁区紧急免疫情况（存栏数、免疫数）市场关闭情况（关闭市场的数量、关闭前日常活禽交易量）填表人姓名： 联系电话： 单位（签章处）：附表 2牛、羊病紧急流行病学调查表序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1场/户/养殖小区概况名称 启用时间场/户主姓名 电话地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2调查简要信息调查原因 畜主/村疫情报告员发现 监测发现 其他 调查人员姓名 单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种 存栏数 养殖户数免疫密度 免疫程序 疫苗来源 最近一次免疫时间奶牛黄牛水牛牦牛
7、绵羊山羊A.春秋防集中免疫；B.常年补免加春秋防集中免疫；C.程序免疫；D.无。4混养情况混养类型 户 数 备 注猪/羊猪/牛牛/羊猪/牛/羊5疫病既往史病名 日期 详细信息二、现况调查1感染畜群情况指 标 牛 羊 其他同群数 *发病数 *死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。*发病数是指出现临床症状的动物数。2. 饲养与发病畜情况（只针对小反刍兽疫）饲养品种 饲养方式 同群数 发病数 死亡数 扑杀数 康复数 病程山羊其中：成年羊羔羊绵羊其中：成年羊羔羊牦牛注：1.饲养方式包括圈养、散养、自由放牧和轮牧等情况；2.发病数和死亡数分公、母两种情况注明。3周边野生动物感
8、染死亡情况种类 发病数 死亡数4病畜临床表现及剖检病变呆立流涎 卧地不起 跛行唇部 舌面 齿龈 鼻镜 蹄踵 蹄叉 乳房等部位出现水泡死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹 发烧 烦躁不安 食欲减退 口鼻、眼有水样或脓性渗出液 口 颊/舌头有溃疡 腹泻 咳嗽 呼吸异常其他症状：过去两年是否有类似症状发病情况：是 否根据临床表现，您怀疑是：口蹄疫 小反刍兽疫或 。5.采样情况样品类型 采样时间 采样人 送往地点 寄送方式 检测结果水泡皮O-P 液咽喉拭子鼻拭子组织病料血样其他： 6疫点地理特征：如有可能，请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。
9、如已采取封锁措施，请标注封锁范围和时间。7其他信息如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等） 、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为 1 个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯 1 个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜 /人进行追溯调查。可能来源途径调查 日期 详细信息饲料和饮水购买或引进家畜本场/户人员到过其他养殖场 /户或活畜交易市场家畜配种公共牧场放牧跨边境放牧公共奶站挤奶兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/
10、户与野生动物接触过人员打猎/曾与野生动物接触四、疫源追踪对第一例病例发生前的最大潜伏期内，所有从疫点出售的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查。可能事件调查 日期 详细信息出售/赠送家畜配种参加展览/活动公共牧场放牧公共奶站挤奶与野生动物接触过饲养人员探亲/串门兽医诊疗填表人姓名： 联系电话：填表单位（签章处）：附表 3 猪病紧急流行病学调查表 1序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1场/户/养殖小区概况名称 启用时间场/户主姓名 电话地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2调查简要信息调查原因 畜主/村疫情报告员发现 监测发现可疑病例 其他 调查人员姓名 单位调
11、查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种 存栏数 养殖户数已免疫苗种类免疫程序 相关疫苗来源（厂家、批号）最近一次免疫时间能繁母猪后备母猪仔猪育肥猪公猪4混养情况混养类型 户 数 备 注猪/羊猪/牛猪/牛/羊5疫病既往史病名 发病日期 详细信息二、现况调查1感染畜群情况指 标 母猪 育肥猪 仔猪 其他同群数 *发病数 *死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。*发病数是指出现临床症状的动物数。2发病过程（可另加页）自发现之日起 新发病数 新病死数第 1 日第 2 日第 3 日第 4 日第 5 日第 6 日第 7 日第
12、8 日3. 周边野生动物感染死亡情况种类 死亡数 发病数4病畜临床表现及剖检病变 呆立流涎 跛行 口颊/舌头有溃疡；唇部 舌面 齿龈 鼻镜 蹄踵 蹄叉 乳房等部位出现水泡；死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹； 耳部、口鼻部、后躯及股内侧皮肤发红、淤血、出血斑、丘疹； 肾脏呈土黄色，表面可见针尖至小米粒大出血点斑； 皮下、扁桃体、心脏、膀胱、肝脏和肠道均可见出血点和出血斑； 呼吸道症状其他症状：过去两年是否有类似症状发病情况：是 否根据临床表现和病理变化，您怀疑是何种疫病？ 。5.采样检测情况样品类型 采样时间 采样人 送往地点 寄送方式 检测结果水泡皮咽喉拭子口鼻拭子心肌组织肺脏淋巴结扁桃体血样其他
