1、姓名：常 XX 性别：男 年龄：83 岁 职别：退休 婚况：已婚 民族：汉 发病节气：XX 病史陈述者：地址：XX 省 XX 市 XXXXX入院日期：2015-07-30 记录时间：2015-07-30主诉：左髋部肿痛，活动受限 6 小时。现病史：患者于 2015 年 7 月 30 日 10 时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。入院症见：神清，左髋部肿胀明显，疼痛，活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。既往史：平素体质一般，有高血压病 6 年，最高达
2、180/100mmHg ，平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病 6年，最高达 19.3mmoL/L,平素服阿卡波糖片治疗（具体控制不详)，否认急性传染病史 ，已多年未接受预防接种。否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。个人史：出生于 XX，长期居留于 XX，否认疫水接触史。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。否认长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认不洁性交史。婚育史：24 岁结婚，育有 1 子 1 女，子女及配偶均体健。家族史：否认家族性遗传病史。中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚，肌肤斑疹，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内
3、陷、突出、生翳膜，白睛不黄，双侧瞳仁缩小。舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质：厚，苔色：白苔，舌态：短缩舌，乳蛾无红肿。颈无瘰疬、瘿瘤。胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。四肢关节无红肿及畸形，活动不自如。闻诊：1.声音：发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，语调高，无异常声响，无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；2.语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言；3.呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿。虚里跳动应手，腹软，未扪及包块，双下肢无浮肿、脉浮、沉、牢、一息四-五至。体 格 检 查T：
4、38.3 P：58 次/分 BP：123/58mmHg R：18 次/分发育正常，营养良好，体型为均称型。神志清楚，精神状态良好。被动体位。急性痛苦病容，表情痛苦，平车入房，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿。全身或局部浅表淋巴结未触及。头颅大小、形状正常。眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭合障碍，双眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、黄染、滤泡、出血点，巩膜无黄染。双眼角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，瞳孔对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。双耳耳廓畸形，双侧外耳道无溢液，双侧乳突无压痛，听力粗测正常。
5、外鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔粘膜未见异常，伸舌无偏斜、震颤，牙龈未见异常。咽部粘膜未见异常，咽后壁无淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部柔软、对称、活动自如，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动未见异常。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双侧乳房对称；呼吸运动对称，肋间隙未见异常；双侧语颤对称，无胸膜摩擦感,皮下捻发感未触及；清音，肺下界（肩胛线：左 10 肋间，右 10 肋间） ，移动度左 6cm，右 6cm ；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音；无心前区隆起，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感；心尖搏动无抬举
6、感；心浊音界正常；心率 58 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动波、异常搏动、手术疤痕；腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛及包块。肝、脾、胆囊肋下未触及。肝颈回流征阴性，莫非氏征阴性。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4 次/分，未闻及振水声及血管杂音。肛门未查，肘膝位直肠指诊未见异常，尿道口无溃疡、糜烂、分泌物。脊柱生理性弯曲，四肢活动受限，无畸形及静脉曲张。生理反射存在病理反射未引出。专科检查：左髋部肿胀明显，左腹股沟中点下方压痛，左股骨大粗隆处叩击痛，可扪及骨擦感，左髋关节活动受限，足背动脉搏动可扪及，左下肢肢端血循运动感觉可。左下肢外旋、短缩畸形，短缩约 1 厘米。辅助检查：本院 2015 年 7 月 30 日 X 光片示：左股骨粗隆间骨折，骨折断端移位。初步诊断:中医诊断:骨折病骨断筋伤 气滞血瘀证西医诊断：1.左股骨粗隆间骨折2.重度骨质疏松3.高血压病级，极高危4.型糖尿病
