1、 胫腓骨骨折胫腓骨骨折在长管状骨骨折中是较为常见的一种。由于胫腓骨距离地面较近，在日常生活和工作中是最易受伤的部位之一。胫骨全长的内侧 1/3 面仅位于皮下而无肌肉组织保护，骨折易成为开放性，污染常较严重。小腿肌肉主要分布在后外侧，在骨连续性中断后由于力量的不平均而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫骨血供不如其它有较多肌肉组织包绕的骨骼那样丰富,骨折后易发生不愈合、感染等。由于邻近的膝、踝关节的运动轴为近于冠状面的绞链式关节,所以小腿骨折后如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难。胫腓骨骨折的治疗包括非手术和手术两种。受伤暴力小、移位小的单纯胫骨骨折，非手术治疗能获得肯定的疗效。不稳定的闭合骨折、开放骨折
2、，以手术治疗为佳，特别是外固定架和带锁髓内针的应用，使手术治疗胫骨骨折获得了满意效果。总之胫腓骨骨折的治疗应根据每个病人的不同特点来决定，例如骨折致伤暴力的大小及作用方式、病人的年龄及全身情况，特别应注意患肢软组织的条件，选择适当的治疗方法。功能解剖(一)外科解剖胫骨体呈三棱柱形，有三个嵴或缘和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬。在闭合复位及使用外固定架进针时可以利用上述特点。胫骨干髓腔纵向较直，横断面呈三角形，在远近干骺端髓腔逐渐扩大，临床上如使用不锁定直髓内针则较难控制旋转稳定。 （图 2-2-12-1） （图 2-2-12-2）腓骨头及远 1/
3、3 腓骨仅有皮肤覆盖，可触及。其余部分有肌肉和韧带附着。腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能。临床上切除一段腓骨一般不影响负重。腓骨远 1/4 与胫骨远端共同构成踝穴，目前认为腓骨的完整性对踝穴稳定有重要作用。(二)胫骨的血供胫骨的血供有三个来源，即滋养动脉系统，骨膜血管系统和干骺端血管系统。1 胫骨滋养动脉：起自胫后动脉，在胫骨后外侧腘线下，比目鱼肌起点处进入胫骨的后外侧皮质,入点距关节面约 12cm。进入滋养动脉孔后，血管斜穿皮质骨约 5cm 后进入髓腔，即分成三个升支和一个降支，至髓内骨内膜供应骨皮质。2 骨膜血管系统：胫骨骨膜有来自胫动脉分支的丰富血液供应。随着胫前动脉下降时，其分出许多
4、水平支，向内侧在骨膜处分为前后支环绕胫骨，提供血液供应。3 干骺端血管系统：在胫骨近端，由膝中动脉发出一分支供应干骺端后部。膝下动脉和胫返动脉发出许多分支，在干骺部形成致密交错互相吻合的血管网,供应胫骨近端。胫骨远端，内踝及下胫腓联合处有致密血管网供应胫骨远侧干骺端，这些血管与滋养动脉支形成吻合。在骨折愈合中，上述三个血供系统哪个起主要作用仍有争议。Reichert 等认为,骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用, 而髓腔内的滋养动脉提供主要血供,供应骨干内 2/3 皮质,当滋养动脉被破坏时,例如骨折,使用髓内针后，骨皮质流由离心型转变成向心型，即骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未减少
5、。(三)小腿的血管和神经腘动脉进入小腿在腘肌下缘分为胫前、胫后动脉。胫前动脉穿过骨间膜后沿其前方走行于小腿前间隔内，其体表标志为两踝中点至腓骨头与胫骨结节中点间连线。胫前动脉过两踝中点后的终支移为足背动脉。胫前动脉在从腘动脉穿骨间膜处易受损伤。它在小腿中 1/3 处的分支常与腓动脉及胫后动脉相吻合, 故有时胫前动脉虽已受损，但是足背动脉搏动仍可及。胫后动脉在小腿后方中线下行于比目鱼肌深层，至内踝与跟结节之间，终支为足底内、外侧动脉。胫后动脉主要分支为腓动脉，距腓骨头约 9cm 处从胫后动脉发出，沿腓骨内缘向下进入屈拇长肌深面。腓动脉在小腿下 1/3 处行于骨间膜后方,发出穿支至小腿前方供应小腿
6、前面肌肉。腓动脉对小腿的血供有重要作用。在小腿部有 5 条静脉系统,即大、小隐静脉，胫前、胫后静脉和腓静脉。大隐静脉是人体中最长一支静脉, 并常被用于血管移植, 它起自足内侧静脉, 上行于小腿内侧与隐神经伴行。在进行髓内针远端锁定时，在内踝近端处易伤及。大隐静脉汇入股静脉。小隐静脉起自足外侧部静脉，经外踝后方与在小腿外侧走行之腓肠神经伴行。在小腿近端 1/2 处，小隐静脉与腓肠内侧皮神经相邻。小隐静汇入腘静脉。小腿的深静脉分别与相应的动脉伴行。腓总神经分为腓浅和腓深神经。腓浅神经支配腓骨长、短肌。腓深神经支配足及踝的伸肌，包括胫前肌、伸拇长肌，伸趾长肌。 腓总神经损伤常由腓骨颈骨折、贯通伤、石
7、膏压迫、下肢止血带使用时间过长，蹲位姿势时间过长等造成。腓总神经损伤后伸肌瘫痪，马蹄足畸形，行走呈跨跃步态。胫神经支配所有小腿后侧肌群，它行走于深浅两层肌肉间隔中，远端位于内踝后屈趾长肌及屈拇长肌之间。(四)小腿的肌间隔小腿有致密的深筋膜，它将小腿的肌肉分为四部分，形成四个筋膜间隔。1 小腿前间隔:胫前肌,伸趾长肌,伸拇长肌及第三腓骨肌，胫前动脉，腓深神经位于前间隔内。前间隔的内侧是胫骨前方，外侧是腓骨，后侧是骨间膜，前方是坚韧的筋膜。胫腓骨骨折时，易发生前间隔的筋膜间隔综合症。此时由于损伤出血使间隔内压力增加,组织灌注减少，肌肉组织缺氧，如果缺血 6-8 小时以上将造成不可逆的肌肉坏死。2
8、外侧间隔:外侧间隔内有腓骨长、短肌两条肌肉。腓浅神经走行于伸趾长肌与腓骨肌之间支配此二肌，主要作用为使足跖屈外翻。单独腓浅神经损伤少见。外侧间隔发生筋膜间隔区综合症者较前间隔少。3 浅后间隔:腓肠肌、比目鱼肌、腘肌及跖肌位于浅后室内。腓肠肌跨越膝，踝关节，主要作用为屈膝关节及跖屈踝关节。比目鱼肌在小腿远 1/3 处加入腓肠肌，组成小腿三头肌，远端形成跟腱。腘肌能屈膝关节，内旋胫骨。跖肌无实际作用, 但可作为肌腱移植之供体。浅后室内还包括腓肠神经和大、小隐静脉。浅后室也可发生筋膜间隔综合症，临床检查易发现。腓肠肌可作为肌瓣治疗小腿近、中 1/3 处之缺损。4 深后间隔：深后室内包括胫后肌、趾长屈
9、肌、拇长屈肌，胫后神经，胫后动脉和腓动脉。此组肌群主要作用为屈趾、内翻及跖屈足，受胫后神经支配。（五）手术入路小腿前内及前外侧入路较常用。由于小腿前内侧缺乏丰富软组织保护而易形成开放伤口和感染,但此区域可作为单边外固定架入针的理想位置，因为外固定架在小腿前内侧可以安装在离胫骨较近的位置，从而增加其力学稳定性，另外，从此部位入针可避免贯穿肌肉，肌腱而影响足踝活动。在使用钢板螺钉内固定时益使用前外侧入路。前外侧入路将损伤由胫前动脉至胫骨骨膜的血供。由髌骨下极至胫骨结节间的纵行切口常作为髓内针入点，对于髌韧带的处理，多数医生认为中央纵劈髌韧带进髓内针更容易，而且对髌韧带血供损伤小，因为髌韧带是由内外
10、两侧向中央提供血供。髓内针入点在胫骨上的位置应尽量靠近胫骨平台并在髓腔的连线上。当胫前的皮肤及软组织条件不好时，可选用后外侧入口。沿腓骨后的腓骨肌与屈拇长肌之间隙进入，前方为骨间膜。后外侧入路一般不用于骨折内固定。损伤机制导致胫腓骨骨折的损伤形式有三种：超越骨自身能力的损伤即疲劳骨折（应力骨折） ；低能量暴力导致的较稳定的小移位骨折；高能量暴力造成的严重软组织合页破坏、神经血管损伤、粉碎骨折、骨缺损，这种高能量暴力常导致肢体多种组织严重创伤，肢体存活困难。当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋型骨折，并由于外力的大小不同而造成不同的粉碎程度，例如滑雪时足固定而身体强力扭转时造成的螺旋型胫腓双骨
11、折。三或四支点弯曲外力作用于小腿将造成短斜或横形骨折，如外力较大使支点范围增大时导致粉碎型骨折（图 2-2-12-6） 。当外力大并且集中作用于较小范围时常形成骨和周围软组织严重创伤,例如重物直接砸于小腿上而形成的损伤。由于胫骨前方直接位于皮下易遭受外伤。现代社会机械化程度增高，胫腓骨骨折发生率不断增加。骨折分类小腿骨折分类从形态上应考虑到骨折的位置，骨折线的形式，腓骨骨折的情况，软组织损伤的程度等因素。有很多学者对小腿骨折加以分类，但由于使用的标准不同，为比较诊断、治疗和预后结果造成困难。例如 Ellis 等人根据骨折移位和粉碎程度将胫骨骨折严重度分为轻度、中度和重度。Weissman 等人
12、依据骨折的原始移位,粉碎度,软组织伤情三因素对骨折进行了分类, 其中又将每个因素按照 1.2.3 划分出 3 级以求对骨折的预后结果加以描述。在对 AO/ASIF 钢板螺针技术治疗胫腓骨骨折的结果进行分析后,依据 Mller的字母数字组合法, Johner 和 Wruhs 提出了字母数字组合分类方法。这种分类考虑到四方面的因素:受伤机制、骨折粉碎程度、软组织损伤、骨折移位。他们指出,以骨折的受伤机制和粉碎程度作标准比以骨折移位为标准更可靠，他们认为,骨折的预后与骨折形态有关，例如弯曲应力造成的横行骨折常损伤软组织合页,比间接暴力的螺旋型骨折预后差。字母数字组合分类方法是将胫骨分为三个区，即近、
13、中、远端。中段是指髓腔直径为最窄处加上 1mm 的区域. 干骺端是指骨皮质厚度与骨骺部皮质等厚的区域。字母数字组合方法能表示出骨折的形态，A、B、C 三个字母表示粉碎程度逐步加重，A 组表示简单骨折, 不粉碎;B 组表示有蝶形块的骨折, 骨干一侧折断一次而另一侧折断数多次。 C 组表示所有骨皮质折断多次,例如多段严重粉碎骨折。数字 1. 2. 3 表示出直接或间接暴力造成的骨折形态。1 型骨折指间接暴力或旋转应力造成的所有螺旋形骨折,这样 A1 表示简单螺旋型骨折, B1 表示有蝶形骨块的螺旋型骨折; C1 表示有多个蝶块的螺旋型骨折。2 和 3 型骨折包括由直接暴力或弯曲应力(三点或四支点)
14、 造成的骨折。A 组简单的弯曲外力骨折分为 A2 型，骨折线大于 30, A3 型，骨折线为横行( 小于 30)。有蝶形块的 B 组骨折中, B2 型表示有一个蝶形骨折块, B3 型表示有多个蝶形块。在 C 组骨折中, C2 表示多段骨折, 其中有环形完整的骨折块。C3 型是无完整环形骨折块的类型。胫骨全长以 1.2.3 分别代表近、中、远骨块。 这样胫骨干骨折可用 42A, 42B, 42C 表示, 近端关节外骨折用 41A1, 41A2 表示简单骨折, 41A3 表示粉碎骨折；远端关节外干骺端骨折以 43A1 示简单骨折, 43A2 干骺端楔形骨折及 43A3 代表干骺端复杂骨折。上述以
15、Mller 分类为基础建立的分类方法已被美国骨创伤协会分类法采用。为提醒医生不要仅仅注重骨折的 X 线表现而不注意软组织损伤程度, Tscherne 和 Gotzen 提出对软组织损伤的分类, 0 级表示没有或轻微软组织损伤, 通常为间接暴力伤,如滑雪损伤; 1 级表示有表浅皮擦伤或由骨折块从内向外暴力造成的软组织挫伤; 2 级表示由于直接暴力造成的深在的、有污染的挫伤并伴有局部皮肤或肌肉挫伤，筋膜间隔综合症包括在此级中; 3 级代表严重皮肤挫伤或捻压伤并伴严重肌肉损伤,包括失代偿性的筋膜间隔综合症及闭合骨折有主要的动脉损伤。对于开放骨折，Gustilo 等提出了开放骨折分类法:型：伤口不到长
16、，一般为比较干净的穿剌伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜行者，无粉碎。型：伤口超过，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤亦未形成组织瓣，软组织有轻质或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎骨折。III 型：软组织损伤甚广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重污染。III型：尽管有广泛的撕裂伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。III型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，这种类型的开放性骨折常伴有严重污染。III型：伴有需要修复的动脉损伤。对小腿骨折的描述应包括下面内容：1.骨折是闭合还是开放的,开放者Gustilo
17、分类为几型,软组织损伤几级(Tscherne 和 Gotzen)。 2.骨折的解剖部位,骨干部常以近、中、远 1/3 表示, 近或远侧干骺端骨折线是否通关节。3.骨折的形态, 横形、斜形、螺旋形,粉碎型包括一个蝶形块，多段，多蝶形块等；骨折成角畸形情况，向前、向后、向内、向外成角；4.骨折的移位情况, 根据移位距离与近骨折端直径的比较可以 25%, 50%或 100%来表示移位程度，虽然根据 X-ray 来判断原始移位不十分可靠, 但可以大体反映出软组织撕脱程度， 100%移位骨折采用闭合复位治疗需要更长的愈合时间。骨折的短缩长度及旋转畸形也应描述清楚，可依据临床和 X-ray 检查获得,其中
18、旋转畸形的判断可通过对 X 线片上远近骨折端髓腔宽度和皮质厚度的差别得到提示。治疗对于闭合胫骨骨折的治疗有下列方法：1.闭合复位以石膏、支具等制动。2. 外固定架固定。3.切开复位内固定。 4.闭合复位髓内针内固定。对于开放骨折，选用上述四种方法之一固定骨折，开放伤口则遵循下面原则：彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口(包括使用肌瓣及游离皮瓣)，早期植骨治疗。不论选择哪种治疗方法，目的都是为了使病人获得最大程度的功能恢复，保持胫骨的稳定性，恢复其对线、对位，消除旋转、短缩、成角畸形。此外选择治疗方法必须考虑到软组织损伤情况和治疗会对软组织的进一步影响。由于人对畸形有一定的代偿能力以及每个
19、患者伤前的情况不同，很难建立绝对的治疗标准，一般认为在冠状面或矢状面上有大于 10的成角以及大于 10旋转是不能接受的。在冠状面上成角畸形(内外翻畸形)应在 5以内, 胫骨的短缩不应超过 1 cm。在临床实践中，常用患侧与健侧对比来判断畸形，另外常用髂前上棘与足的 I、趾间联连线通过髌骨的情况来检查纠正畸形情况。(一).非手术治疗对于不稳定型和开放的胫骨骨折，由于内固定的发展，手术治疗取得了较好的结果。但对于低能量造成的移位小的简单胫腓骨骨折，非手术闭合复位使用石膏外固定能有效地治愈骨折。闭合复位时患者屈膝 90将小腿悬垂于桌旁以放松腓肠肌并利用重力作牵引力。此外也可屈膝位行纵向牵引复位。通过
20、与健侧进行对比调整旋转畸形，也可以比较髂前上棘至第、趾间连线与髌骨的关系判断是否有旋转或内外翻畸形。将内外踝、跟骨、腓骨头等骨突部位以软棉垫衬垫后，术者维持复位，助手将石膏缠放于患肢上，在石膏未干前应充分塑形，特别是跟腱、足弓部位。患肢膝关节固定在 5 屈曲的功能位。如果正侧位 X 片证实有成角畸形时, 有时可应用石膏楔形矫正方法纠正, 即在成角畸形凹面处切开石膏,将其撑开后夹以木块等矫正畸形, 或在成角的凸面楔形切除石膏再将远近端合拢以消除畸形。撑开或楔形切除角度一般不大于10。此两种方法前者应注意防止骨折分离移位，后者应注意防止皮肤受压坏死。为纠正短缩、成角或旋转畸形，可将骨折远近端横形打
21、入克氏针,用这些针进行复位并将其同管型石膏固定在一起以维持复位。石膏固定小腿骨折后应向病人详细说明石膏固定注意事项，指导病人抬高患肢，主动活动足趾，进行股四头肌等长收缩锻炼。应提醒病人如果出现患肢疼痛加剧，足趾麻木征象应立即去医院看医生，以防止出现患肢的筋膜间隔区综合症。病人 3-4 周内应每周复查 X 片了解骨折的复位情况, 如果石膏因肢体消肿而松动应及时更换。关于患肢负重问题，多数学者主张早期负重，他们通过对临床资料分析提出, 早期带石膏负重病人组比不负重组骨折更早愈合，功能恢复和愈合时间为 5 个月。 Samiento 等提出病人使用双拐早期负重行走,伤后 2-4 周完全负重. 他们推荐
22、使用髌韧带负重石膏(patellar tendon bearing cast)和支具进行负重行走。他们首先对病人骨折闭合复位,长腿石膏固定 2-4 周, 随后改用髌韧带负重石膏或支具,随访 943 例病人, 90%胫骨骨折病人平均愈合时间为 26 周,骨折短缩畸形平均 4.28mm,临床及 x 线检查显示有骨愈合后可拆除石膏, 但仍用双拐保护患肢直到病人恢复平衡能力和灵活性。病人应积极进行膝、踝、跖跗关节及趾间关节功能活动。牵引法治疗胫腓骨骨折使骨折端分离，病人需卧床不能早期活动，所以牵引治疗已很少临床使用，它仅作为一种临时的治疗措施，例如当患者皮肤条件不好时，在等待最终治疗方法时可使用跟骨牵
23、引。目前更趋向于使用外固定架临时固定骨折。(二).外固定架治疗胫腓骨骨折外固定架在治疗胫骨骨折中较为常用，特别是开放骨折。七十年代以前，人们普遍使用双边外固定架，认为此种外固定架的力学稳定性较单边外固定架强。但因双边型外固定架穿针的危险性和临床使用的不满意，以及人们对力学稳定与骨折愈合的关系的深入了解，目前医生更趋向于使用单边的、不穿透肢体双侧的、充分而不绝对牢固稳定的单边型外固定架。在东欧地区，以 Ilizarov 为代表的骨科医生致力研制多平面可调节的环形外固定架, 他们在治疗复杂畸形和肢体延长方面获得很大成就。1 外固定架的分类外固定架的种类和外形繁多，但其有共同的组成部分，即固定骨折端
24、用的固定针，起纵向稳定的连接杆以及连接两者的连接器。从组成外固定架主要成份上可将其分为两大类，即钢针型和环或半环形。可调钢针固定夹式外固定架是先将骨折两断端分别用单纯钢针型固定架固定，再将两者通过万向关节或连接杆连接起来。从结构上可将外固定架分为单边式和双边式。固定钢针局限肢体外周 90范围称单边式,而大于 90者称双边式。单边式外固定架仅穿过一侧软组织、近侧骨皮质和对侧骨皮质，因而比双边式外固定架贯穿使用固定针安全。单或双边外固定架又可分为单平面和双或多平面两种。双或多平面外固定架比单平面外固定架在垂直于固定针平面上抗弯力强 47 倍。前面所述钢针型外固定架可构成（图 2-2-12-7）中四
25、种结构中任何一种;环形固定器可构成除单边单平面形式以外三种结构中的任何一种。2 外固定架的稳定性与骨折愈合外固定架的稳定性可分为自身稳定性和外固定架与骨折端组成的骨外固定架复合系统的稳定性。前者包括外固定架材料的坚强性及外固定器的几何结构，例如对称的双边型外固定架或多平面外固定架比不对称单边外固定架或单平面外固定架稳定性强。使用外固定架固定骨折后，便组成骨外固定架复合系统。当外固定架用于肢体延长或单纯中立位固定时，两骨折断端无接触，此时该复合稳定性仅决定于外固定架自身稳定性和固定钢针与骨端连接的牢固性。当骨折断端相接触时，骨折能吸收纵向压力而使复合系统抗压稳定性提高。当使用轴向加压外固定架时，
26、骨折断端因有接触且有加压而使复合系统具有抗压和抗伸张应用能力。 六、七十年代，由于 Adrey 和 Vidal 等人对双边型外固定器的力学性研究, 使人们更多地使用有较高自身稳定性的双边型外固定架。但使用双边型外固定架存在严重问题。例如，因为双边型外固定架结构复杂而使伤口不易接近；钢针贯穿肢体可造成神经血管损伤；由于肌肉肌腱损伤而使骨折远端关节僵直。目前人们更趋向使用单边单平面外固定架，因为：使用单边型外固定架可从肢体安全间隙穿针而避免损伤血管神经（图 2-2-12-8） ；因为没有贯穿肌肉肌腱，故安装或拆除外固定架不影响关节功能；单边型外固定架具有操作简单、灵活的特点。八十年代后人们又重新重
27、视使用单边型外固定架，并且对提高其力学稳定性做出努力。Behrens 等对单边型外固定架稳定性研究后表明，在矢状面上（与单边固定钢针平行的平面或与双边固定钢针垂直的平面）双边型外固定架较单边型外固定架抗弯力明显小。单边双平面外固定架具有较强的自身力学稳定性，而单边单平面的单或双连接杆固定架具有临床和力学稳定双重优点。Kempsan 和Campbell 也有相同的发现。在小腿上，包括负重、行走时，沿矢状面上的作用力约为冠状面的 25 倍。这说明骨折后使用的外固定架在克服压应力及扭转应力的同时，最主要的是克服矢状面上弯曲应力，从而使骨折获得稳定。William等人研究了单边单平面与双边双平面外固定
28、架对骨折愈合的影响表明,虽然较高稳定性的双边双平面外固定架能使骨折有较少骨痂形成及早期较强的愈合, 但骨折愈合进程的晚期,这些区别不复存在。这提示临床上选择外固定架形式时，更多应考虑受伤的软组织条件等，而对外固定架稳定程度不必过于谨慎。David 等人总结了七十七例小腿骨折使用不同类型的外固定架,结果亦证实,骨折不愈合率在使用双边单平面外固定架组较高。 外固定架的稳定性可以从多方面提高。例如增加骨折两断端的固定针数，增加固定针的直径，加大固定针间距离；增加连接杆的根数；改变连接杆与骨间的距离；使用外固定架对骨折端加压等。对于增加单边型外固定架的稳定性可以通过下面措施获得：对抗矢状面的弯曲应力：
29、沿矢状面安装固定针或增加单边型外固定架的连接杆根数；对抗冠状面弯曲应力：在内侧（冠状面）安装固定针使外固定架呈双平面的“型构形，同时减少前方连接杆与骨的距离和增加每断端内固定针间距离；对抗压应力：减小骨与连接杆间距离，或前方使用双连接杆，或内侧安装固定针成为单边双平面的”“型结构；对抗扭转应力：使外固定架呈”“型结构或增加骨与连接杆的距离。 外固定架固定钢针与骨的连接牢固性是骨外固定架复合系统稳定的重要因素。钢针与骨界面的应力可分为静态和动态两种。当骨折端有间隙时，随着负重的钢针骨界面产生周期性动态应力，使钢针松动，外固定架稳定性破坏。增加骨折端的稳定性从而减少针骨界面的动态应力可以防止钢针松
30、动，例如尽量使骨折端相接触或加压固定，增加固定针数，使用双平面外固定架，避免不稳定骨折过早负重。此外，提高穿固定钢针的技术，使用带螺纹的固定针，使钢针带有预应力作用等均可增加针与骨接触的牢固性。骨折的愈合可分为 I 期和 II 期愈合,当骨折两断端被牢固固定时骨折将期愈合,它可分为接触愈合(Contact Healing)和间隙愈(Gap Healing),其特点是极少的外骨痂产生，骨折端无吸收及直接骨形成。期骨愈合常见于使用坚强内固定后。此外，多平面外固定器固定骨折端后也可形成期愈合。但是，期骨愈合中直接血管内成骨在短期内(812 周)稳定性不能达到同期形成的骨痂的期骨愈合水平， 所以需要固
31、定物保护，这样过早拆除外固定架易造成再骨折。所以骨折后使用外固定架并不追求骨折的期愈合。当骨折端有一定程度的不稳定时骨折端将有骨痂形成及少量骨吸收，称为期骨愈合。由于使用外固定架可调节稳定性的特点，可实现较快速和可靠的骨愈合。骨折断端承受应力时，断端间组织将发生应变(Strain),即L/L, 而应变的大小决定了断端间修复组织的分化,即力学环境特性控制了修复组织的分化。 肉芽组织能承受 100%的应变,纤维软骨有 10%的应变, 而骨组织仅能受 2%的应变, 所以骨折端的有效的控制能产生有利骨愈合的力学环境。很多作者寻求产生有利力学环境的方法：Goodship 和 Kenwright 等人在外
32、固定架上安装自动装置对骨折端加以有效的微小运动, 产生有效的应变使骨愈合更迅速；早期带架负重栾能创造有利力学环境的效果 Dolder 在此方面做了尝试，对 27 例开放的横或斜形胫骨骨折病人, 一旦软组织愈合便让病人佩带单边外固定架完全负重,结果平均愈合时间 12 周(923 周), 比文献报告的时间明显缩短。Behrens 和Johnson 提出了逐步拆除外固定部件从而降低外固定架牢固性来加速骨愈合。De Basitian 1984 年, Lazo-Zbikowski1986 年利用所谓“生物加压”作用(Biocompression)的外固定架来制造有利力学环境, 他们在外固定器上安装可以纵
33、向伸缩(telescope)的滑动装置,在有骨折愈合过程的一定时期启用,通过负重或动力加压,使产生沿纵向的“生理加压”作用。De Bastiani 在对 288 名新鲜小腿骨折和 50 例不愈合病人行动力加压作用的单边单平面外固定架后发现, 94%的新鲜骨折病人 3.46.5 个月内骨折愈合,原不愈合的病人 4.76.5 个月内愈合。3 外固定架的临床应用（1）外固定架的适应证:David Sisk 提出了外固定架使用应用症:II 或 III 度(Gustilo 分类)开放骨折损伤；骨折伴肢体严重烧伤；骨折后需进一步行交腿皮瓣、游离皮瓣和其它重建过程；骨折后有严重骨缺损或需维持肢体长度；肢体延
34、长；关节融合；骨折后有或怀疑有或骨折不愈合。Fred Behrens 指出外固定架具有下述优越性：可在远离损伤、骨病或畸形的局部固定骨折；期或期均可较易接近伤口；对各种骨或软组织损伤，包括多个邻近肢体的固定能显示较大灵活性；安装外固定架后可进行对骨折固定对位对线、长度及力学特性的调节；可同时和/或随后进行内固定;对邻近关节影响小;可早期使肢体或病人活动,包括完全负重。David Sisk 总结外固定架的主要并发症：针道感染；穿针造成神经、血管损伤；穿针造成肌肉、肌腱损伤；可形成骨折的延迟或不愈合；筋膜间隔区综合征；再骨折；因针道感染而可使骨固定困难。（2）外固定架使用后再用其它固定：对骨折伴严
35、重软组织损伤的病人使用外固定架固定，当软组织愈合后，医生面临两种选择，是继续使用外固定架直至骨愈合后拆除，还有随后更换成内固定。近期文献报告单独使用外固定架可使 94%的骨折骨性愈合。 对于前种选择具有下列优点:无需二次手术；感染危险小；无需麻醉而拆除外固定。 缺点是：病人需要较长时间佩带笨重的外固定架；有骨折延迟或不愈合的可能；固定钢针松动和针道感染。对于后种选择其优点：较短时间佩带外固定架；能较早的实现骨愈合；骨折假关节形成可能性小。缺点是：内固定后有骨髓炎的可能；需再次手术及拆除内固定。大多数作者在拆除外固定后使用髓内针固定骨干骨折，因为：无需在骨折部位局部切开而破坏血液循环；穿髓内针可
36、远离伤口部位进行；穿髓内针后能比钢板固定更早地允许病人负重，这样对功能恢复非常有利。使用髓内针应注意：对因使用外固定时有针道感染或有感染病史的病人绝对禁用任何髓内针；拆除外固定针架后应间隔一段时间再行髓内固定；对开放骨折扩髓腔较危险，使用不扩髓带锁的髓内针(interlocking)更为安全。拆除外固定后行钢板内固定可同时对骨缺损病人行植骨术。另外关节内骨折需钢板固定来达到解剖复位的要求。钢板固定更倾向于在软组织覆盖好的上肢进行。对于使用外固定架后再用其它固定 D.Heim 总结如下:使用 3 个连接杆和两个固定夹所示的标准单边外固定架可对急诊未满意复位病人再调整； 根据局部的软组织条件，医生
37、应估计病人是否需要期再做内固定，以便防止使将来钢板固定于针道上；若软组织三周内愈合良好，拆除外固定更换内固定病人可能感觉方便；若软组织愈合时间超过三周，维持使用外固定架更为安全，而且可行松质骨植骨以利骨折愈合。（3）使用外固定后植骨：骨折使用外固定架后植骨有两个目的，促进骨折延迟或停止骨愈合的骨折发生愈合和加速骨早期愈合。Szyszkowitz 和 Fellinger 报告早期植骨能使骨折更早愈合。 （4）针道感染和钢针松动固定针道感染和松动是外固定架使用中最常遇到的问题。Green 将针道感染分为轻型和重型两种。重型者表现为针道附近有红肿，疼痛，并有分泌物沿针道流出。上述症状较轻者称为轻型。
38、外固定架使用时间愈长，针道感染及顽固化脓的危除性愈大。轻型针道感染者可自愈或通过加强钢针护理治愈，针道护理措施包括：穿针时皮肤应切开 1cm 左右，每日清洁针眼周围皮肤，及时清除针眼上的疤痂，针眼以无菌敷料覆盖。重型针道感染病人需住院治疗，合理使用抗菌素，扩创，开放引流和刮除坏死物等。虽然针道有分泌物及针周围有环形死骨常见，但感染扩散不常见。Green 报告针道感染导致慢性骨髓炎的发生率为 0-4%。所有感染病人均为皮质骨内的钢针引起，松质骨内钢针道无感染发生。固定钢针松动是由于钢针与骨间的微小运动及外固定架不稳定而导致骨吸收。Eduard 报告其临床发生率约为 60%。钢针松动，特别是松动并
39、伴有慢性针道脓性分泌物者，需及时拨除并更换新针。针松动并不是更换为内固定指征。X-ray 显示钢针松动已经是晚期，持续针眼分泌物的出现意味着钢针松动，需尽早处理，这样可使外固定架保留较长时间直至骨折愈合。（5）用外固定架对骨折端加压固定：Hart 等人分析了用外固定架加压与不加压固定狗的截骨后胫骨表明，加压固定骨折端可以增加固定的牢固性，加压后骨折对抗扭转及抗侧方弯曲能力比不加压增大。但愈合后骨折端的牢固性在固定 90 天后加压组未显示出优势。在组织学上,加压与不加压组骨折愈合形式无差别,期愈合中的接触愈合和间隙愈合均可见到,骨质疏松的表现亦相同。通过同位素测定的骨折端血循环量两者无显著差别。
40、加压后固定钢针的松动率与不加压组无明显不同。（6）去除外固定的时间：除非行 II 期骨折内固定或使用功能支具，外固定架的去除条件是骨折获得牢固愈合。通常对骨折愈合的判断是基于线片，但由于线片的阅读水平不同，使得外固定架的安置时间可有很大不同。另外还可以用应变测量仪来判断骨折愈合的情况从而指导拆除外固定架，该仪器安装在外固定架上，通过测量骨折端的活动度来做出判断。 目前，此种应变测量仪的种类很多( Burny 1984, Hente 1988,Kenwright 1989)。Gerngross 等报告了 16 例骨折病人使用此种仪器能更早地拆除外固定架。Terjesen 等人对狗胫骨截骨后安装外
41、固定架, 他们报告最佳拆除外固定架的时间是六周,因为此时骨折端强度已达正常骨的 50%, 刚度已达 100%。这一动物试验结论不能直接用于人身上，因为人的骨折有多样性。但它可提示如果骨折部位的刚度达到正常，外固定架可以在骨折完全愈合前拆除。若考虑拆除外固定架后骨折不稳定，则需再使用功能支具或石膏夹板等对骨折端短时间固定。(三). 髓内针治疗胫腓骨骨折髓内针治疗胫骨骨折的魅力在于它能采用闭合技术,保护了胫骨的软组织合页,以及操作简单并能使病人早期活动和负重。治疗小腿骨折和髓内针有三种形式，多根弹性髓内针，不带锁中心型髓内针，带锁髓内针。以 Ender 针为代表的多根弹性针的使用流行于七、八十年代
42、， 从胫骨近端内、外侧进针，通过针的弹性弧度控制骨折旋转稳定。但 Ender 针的固定仅适用于稳定型的胫骨中段骨折, 适应症受到限制，目前已较少使用。胫骨中段髓腔是规则圆柱状， 对横断或短斜等稳定型骨折也可使用较粗直径的中央型髓内针。由于胫骨的解剖位置，在插入髓内针时，其方向必须与骨干纵轴呈一定角度，而且插入后髓内针的尾部不能滑入髓腔内。根据上述要求，Herzog 对Kuntscher 髓内针加以改造，在髓内针近端形成一轻度弯曲，不仅满足了上述要求，而且防止在插入针的操作中对髌骨及髌韧带的损伤。这一弯曲被称为Herzog 弯曲（Herzog Curvature)。随着可曲杆髓腔锉（flexib
43、le reamer)及放射影像增强器的临床应用,插入髓内针的过程可闭合进行，使髓内针技术进入了闭合扩髓，插入髓内针的阶段。胫骨中髓腔狭窄、规则部分的长度占全长的比例小，很多部位的骨折在使用髓内针固定后稳定性控制欠佳。为了增加骨折固定的稳定, 在髓内针远近端横穿螺钉，将其与骨锁定在一起，增加了稳定性，扩大了髓内针的使用范围，使髓内针进入“带锁”阶段，形成了带锁髓内针。1 髓内针固定骨折的特点任何内固定的目的都是为了增加骨折端之间的稳定性，传导骨折块间的应力，确保骨的解剖对线而利于骨折愈合。另外，内固定可使患肢尽早活动和功能恢复，防止所谓骨折病的发生。髓内针内固定技术完全符合了上述原则。使用髓内针
44、固定骨折后，骨折获得了较好的对线、对位，但并非坚强的内固定，即在患肢早期主动活动时，骨折端间可产生微小活动，对骨块间组织产生有利的应变（strain） ，从而形成较多骨痂，引起所谓骨折 II 期愈合(secondary union)。这有别于钢板螺丝钉坚强内固定后，骨折端产生预应力（preload） ，当主动活动时，骨折块间无任何活动而引起无骨痂的 I 期愈合(primary union)。使用骨折远近端锁定，扩大了髓内针的使用范围。由于远近端锁定后，髓内针与髓腔接触面积已不再成为控制稳定的重要因素，所以，不仅在髓腔狭窄、规则的部位，即使在髓腔两端，锁定后，旋转和缩短畸形都可以得到控制，极大地
45、提高了骨折的旋转稳定性，同时增加了抗压能力。即使在非常粉碎的骨折，锁定后骨的长度、对线、对位都将得到保证。使用骨折远近端锁定，髓内针可使用直径较小的。较细的髓内针可不扩髓腔而插入，对髓腔血液循环破坏小。 由于采用闭合穿针技术，穿髓内针手术远离骨折端进行，对骨折处干扰小，保护了骨折块的血液循环，有利于骨愈合的实现。目前临床使用的不扩髓髓内针与髓腔内壁间有较多空隙，为重建髓内血循环提供了条件。这正是符合了 AO/ASIF 内固定的原则。带锁髓内针打入髓腔后，对骨折稳定性的控制并不是由于针的弹性改变或针在髓腔内三点固定而形成。它是因为锁定螺钉通过髓内针上的孔直接将其锁定在骨折远近端双层骨皮质上，当患
46、肢负重时，力量从完整的近端管状骨通过锁定螺钉传至髓内针，跨越骨折端再通过锁定螺钉传达到远端管状骨上。这样，使骨折处免受成角、压力、弯曲应力的影响。这种在骨折远近端分别锁定的方法称静力锁定（图 2-2-12-9） ，一般用于粉碎型骨折。只锁定骨折近或远端，控制其旋转、成角应力，而另一端不锁定，这种方法称动力锁定（图 2-2-12-9） 。此时随着负重，骨折处不断产生加压作用。在使用静力锁定一段时间后，例如 10 到 12 周，将骨折一端锁定钉拔除而使之动力化，成为动力锁定，有利于骨折愈合。临床使用的髓内针分为扩髓和不扩髓两种。同意扩髓腔的作者认为扩髓腔有着重要意义:1. 扩髓腔后，可以使用足够粗
47、度的髓内针来替代骨折部位的功能。2. 扩髓腔可以增加针与髓腔内壁的接触面积和接触精确度，使得力学稳定性提高，同时也避免插针困难和骨劈裂。3. 扩髓后的骨屑在骨折处有植骨作用。Reichert 所做的实验室研究表明，扩髓腔后，骨皮质的血液供应由原来的离心型变成向心型，即由骨外膜代替骨内膜受损的血供，骨皮质的血流并未减少。但Klein 等人的实验结果却与之相反。他们指出，扩髓腔将破坏 2/3 皮质的血循环，在某些部位，损伤可达全层皮质。临床上治疗闭合不稳定骨折的愈合率，扩髓腔与不扩髓腔组并无明显区别。支持不扩髓的作者认为,用不扩髓技术不仅简化了扩髓的复杂步骤，更重要的是，它避免了扩髓造成的：1.对
48、营养血管的破坏。2. 使髓腔内压力增高。3. 扩髓产生的热造成的骨坏死。4.脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影响。由于锁定作用，使扩髓腔带来的力学稳定性并未显示出应有的优势。2 髓内针使用的适应证由于髓内针及其器械的不断改进，治疗骨折的适应证越来越扩大。最初髓内针只适用于股骨干及胫骨髓腔最为规则和狭窄的中 1/3 部位骨折。使用锁定螺钉后，在髓腔较宽的近、远 1/3 骨干的稳定性也能获得。所以，髓内针可适用于骨干全长。使用髓内针的适应证为：1.胫骨非感染性骨折不愈合。2.胫骨的病理骨折。3. 闭合的有移位的胫骨骨折。4. 腓骨完整的胫骨骨折。5.开放的胫骨骨折。6. 需要延长肢体，纠正短缩、旋转
49、、成角等畸形愈合的截骨后固定。使用髓内针的禁忌证为：1. 感染性骨折不愈合。2. 近端 1/4 胫骨骨折。3. Gustilo 三度开放骨折。对开放骨折的髓内针固定是有异议的。在使用扩髓髓内针时，因扩髓而使本来就受损的骨内膜血循环进一步破坏，增加了形成死骨的机会，使得骨不愈合率和感染率增高。此外，由于开放骨折常伴有严重的软组织损伤、缺损，污染较重，故使用扩髓髓内针感染的危险较大。 Wiss 报告高达24%。使用不扩髓的髓内针时，由于其最大程度地减少了对髓腔的干扰，而且操作简化，在治疗 I、II 度开放骨折时将取得良好效果。 Chapman, Ruedi 指出，不扩髓胫骨髓内针治疗开放骨折，可以获得与外固定架相同的良好效果。带锁不扩髓髓内针的使用并不能促进骨愈合，减少伤口感染率，这两者取决于骨与软组织损伤程度及其治疗方法。在 III 度开放骨折中，更多人主张使用外固定架固定骨折。开放骨折做髓内针手术的时间，取决于病人受伤机制、软组织损伤情况、伤口污染程度和病人一般状况。一期进行髓内
