1、处 方 点 评 制 度 及 实 施 细 则一 、 总 则1.为 规 范 我 院 处 方 点 评 工 作 ， 提 高 处 方 质 量 ， 促 进 合 理 用 药 ， 保 障 医 疗 安 全 ， 根据 执 业 医 师 法 、 处 方 管 理 办 法 、 医 院 处 方 点 评 管 理 规 范 （ 试 行 ） 等 相关 法 律 、 法 规 、 规 章 ， 制 定 本 制 度 及 细 则 。2.处 方 点 评 是 根 据 相 关 法 规 、 技 术 规 范 要 求 ， 对 处 方 书 写 的 规 范 性 及 药 物 临 床 使用 的 适 宜 性 （ 用 药 适 应 证 、 药 物 选 择 、 给 药
2、途 径 、 用 法 用 量 、 药 物 相 互 作 用 、 配 伍 禁忌 等 ） 进 行 评 价 ， 发 现 存 在 或 潜 在 的 问 题 ， 制 定 并 实 施 干 预 和 改 进 措 施 ， 促 进 临 床药 物 合 理 应 用 的 过 程 。3.实 施 处 方 点 评 是 我 院 持 续 医 疗 质 量 改 进 和 药 品 临 床 管 理 的 重 要 组 成 部 分 ， 是 提高 临 床 药 物 治 疗 水 平 的 重 要 手 段 。二 、 组 织 管 理1.处 方 点 评 工 作 在 医 院 药 事 管 理 委 员 会 领 导 下 ， 由 医 务 科 和 药 剂 科 共 同 组 织
3、实施 。2.根 据 我 院 实 际 情 况 ， 在 医 院 药 事 管 理 委 员 会 领 导 下 建 立 由 医 务 科 、 药 剂 科 、临 床 科 室 等 多 学 科 专 家 组 成 的 处 方 点 评 专 家 组 ， 为 处 方 点 评 工 作 提 供 专 业 技 术 咨 询 ，专 家 组 成 员 如 下 ：组 长 ： 曹 惠 凤副 组 长 ： 王 双 燕 、 李 艳 青 、 吴 军成 员 ： 郭 瑜 、 史 晓 丽 、 吕 志 华 、 毛 晓 晖 、 侯 启 华 、宁 春 萍 、 唐 晓 宁 、 高 彩 霞3.院 药 剂 科 成 立 处 方 点 评 工 作 组 ， 负 责 处 方 点
4、 评 的 具 体 工 作 。组 长 ： 吴 军副 组 长 ： 高 彩 霞三 、 处 方 点 评 的 实 施1.根 据 我 院 诊 疗 科 目 、 科 室 设 置 、 技 术 水 平 、 诊 疗 量 等 实 际 情 况 ， 由 处 方 点 评 工作 组 确 定 具 体 抽 样 方 法 和 抽 样 率 ， 其 中 门 急 诊 处 方 的 抽 样 率 不 应 少 于 总 处 方 量 的1， 且 每 月 点 评 处 方 绝 对 数 不 应 少 于 100 张 ； 病 房 （ 区 ） 医 嘱 单 的 抽 样 率 （ 按 出 院病 历 数 计 ） 不 应 少 于 1%， 且 每 月 点 评 出 院 病 历
5、 绝 对 数 不 应 少 于 10 份 。2.处 方 点 评 专 家 组 应 当 按 照 确 定 的 处 方 抽 样 方 法 随 机 抽 取 处 方 ， 并 按 照 处 方点 评 工 作 表 （ 附 件 ） 对 门 急 诊 处 方 进 行 点 评 ； 病 房 （ 区 ） 用 药 医 嘱 的 点 评 应 当 以 患者 住 院 病 历 为 依 据 ， 实 施 综 合 点 评 。3.根 据 药 事 管 理 和 药 物 临 床 应 用 管 理 的 现 状 和 存 在 的 问 题 ， 确 定 点 评 的 范 围 和 内容 ， 对 特 定 的 药 物 或 特 定 疾 病 的 药 物 （ 如 国 家 基 本
6、 药 物 、 血 液 制 品 、 中 药 注 射 剂 、抗 菌 药 物 、 辅 助 治 疗 药 物 、 激 素 等 临 床 使 用 及 超 说 明 书 用 药 、 肿 瘤 患 者 和 围 手 术 期 用药 等 ） 使 用 情 况 进 行 的 专 项 处 方 点 评 。4.处 方 点 评 工 作 应 坚 持 科 学 、 公 正 、 务 实 的 原 则 ， 有 完 整 、 准 确 的 书 面 记 录 ， 并通 报 临 床 科 室 和 当 事 人 。5.处 方 点 评 专 家 组 在 处 方 点 评 工 作 过 程 中 发 现 不 合 理 处 方 ， 应 及 时 汇 报 药 剂 科和 医 务 科 。
7、6.逐 步 开 展 利 用 信 息 技 术 建 立 处 方 点 评 系 统 ， 逐 步 实 现 与 我 院 信 息 系 统 的 联 网 与信 息 共 享 。四 、 处 方 点 评 的 结 果1.处 方 点 评 结 果 分 为 合 理 处 方 和 不 合 理 处 方 。2.不 合 理 处 方 包 括 不 规 范 处 方 、 用 药 不 适 宜 处 方 及 超 常 处 方 。3.有 下 列 情 况 之 一 的 ， 应 当 判 定 为 不 规 范 处 方 ：（ 1） 处 方 的 前 记 、 正 文 、 后 记 内 容 缺 项 ， 书 写 不 规 范 或 者 字 迹 难 以 辨 认 的 ；（ 2） 医
8、 师 签 名 、 签 章 不 规 范 或 者 与 签 名 、 签 章 的 留 样 不 一 致 的 ；（ 3） 药 师 未 对 处 方 进 行 适 宜 性 审 核 的 （ 处 方 后 记 的 审 核 、 调 配 、 核 对 、 发 药 栏 目 无审 核 调 配 药 师 及 核 对 发 药 药 师 签 名 ， 或 者 单 人 值 班 调 剂 未 执 行 双 签 名 规 定 ） ；（ 4） 新 生 儿 、 婴 幼 儿 处 方 未 写 明 日 、 月 龄 的 ；（ 5） 西 药 、 中 成 药 与 中 药 饮 片 未 分 别 开 具 处 方 的 ；（ 6） 未 使 用 药 品 规 范 名 称 开 具
9、处 方 的 ；（ 7） 药 品 的 剂 量 、 规 格 、 数 量 、 单 位 等 书 写 不 规 范 或 不 清 楚 的 ；（ 8） 用 法 、 用 量 使 用 “遵 医 嘱 ”、 “自 用 ”等 含 糊 不 清 字 句 的 ；（ 9） 处 方 修 改 未 签 名 并 注 明 修 改 日 期 ， 或 药 品 超 剂 量 使 用 未 注 明 原 因 和 再 次 签 名 的 ；（ 10） 开 具 处 方 未 写 临 床 诊 断 或 临 床 诊 断 书 写 不 全 的 ；（ 11） 单 张 门 急 诊 处 方 超 过 五 种 药 品 的 ；（ 12） 无 特 殊 情 况 下 ， 门 诊 处 方 超
10、 过 7 日 用 量 ， 急 诊 处 方 超 过 3 日 用 量 ， 慢 性 病 、老 年 病 或 特 殊 情 况 下 需 要 适 当 延 长 处 方 用 量 未 注 明 理 由 的 ；（ 13） 开 具 麻 醉 药 品 、 精 神 药 品 、 医 疗 用 毒 性 药 品 、 放 射 性 药 品 等 特 殊 管 理 药 品 处方 未 执 行 国 家 有 关 规 定 的 ；（ 14） 医 师 未 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 规 定 开 具 抗 菌 药 物 处 方 的 ;（ 15） 中 药 饮 片 处 方 药 物 未 按 照 “君 、 臣 、 佐 、 使 ”的 顺 序 排 列
11、， 或 未 按 要 求 标 注药 物 调 剂 、 煎 煮 等 特 殊 要 求 的 。4.有 下 列 情 况 之 一 的 ， 应 当 判 定 为 用 药 不 适 宜 处 方 ：（ 1） 适 应 证 不 适 宜 的 ；（ 2） 遴 选 的 药 品 不 适 宜 的 ；（ 3） 药 品 剂 型 或 给 药 途 径 不 适 宜 的 ；（ 4） 无 正 当 理 由 不 首 选 国 家 基 本 药 物 的 ；（ 5） 用 法 、 用 量 不 适 宜 的 ；（ 6） 联 合 用 药 不 适 宜 的 ；（ 7） 重 复 给 药 的 ；（ 8） 有 配 伍 禁 忌 或 者 不 良 相 互 作 用 的 ；（ 9）
12、其 它 用 药 不 适 宜 情 况 的 。5.有 下 列 情 况 之 一 的 ， 应 当 判 定 为 超 常 处 方 ：（ 1） 无 适 应 证 用 药 ；（ 2） 无 正 当 理 由 开 具 高 价 药 的 ；（ 3） 无 正 当 理 由 超 说 明 书 用 药 的 ；（ 4） 无 正 当 理 由 为 同 一 患 者 同 时 开 具 2 种 以 上 药 理 作 用 相 同 药 物 的 。五 、 点 评 结 果 的 应 用 与 持 续 改 进1.药 剂 科 应 当 会 同 医 务 科 对 处 方 点 评 专 家 组 提 交 的 点 评 结 果 进 行 审 核 ， 定 期 公 布处 方 点 评
13、结 果 ， 通 报 不 合 理 处 方 ； 根 据 处 方 点 评 结 果 ， 对 我 院 在 药 事 管 理 、 处 方 管 理和 临 床 用 药 方 面 存 在 的 问 题 ， 进 行 汇 总 和 综 合 分 析 评 价 ， 提 出 质 量 改 进 建 议 ， 并 向 医院 药 事 管 理 委 员 会 报 告 ； 发 现 可 能 造 成 患 者 损 害 的 ， 应 当 及 时 采 取 措 施 ， 防 止 损 害 发生 。2.医 院 药 事 管 理 委 员 会 应 当 根 据 药 剂 科 会 同 医 务 科 提 交 的 质 量 改 进 建 议 ， 研 究 制定 有 针 对 性 的 临 床 用
14、 药 质 量 管 理 和 药 事 管 理 改 进 措 施 ， 并 责 成 相 关 科 室 落 实 质 量 改 进措 施 ， 提 高 合 理 用 药 水 平 ， 保 证 患 者 用 药 安 全 。3.处 方 点 评 结 果 将 纳 入 相 关 科 室 及 其 工 作 人 员 绩 效 考 核 和 年 度 考 核 指 标 。六 、 监 督 管 理1.对 开 具 不 合 理 处 方 的 医 师 ， 采 取 教 育 培 训 、 批 评 等 措 施 ； 对 于 开 具 超 常 处 方 的医 师 按 照 处 方 管 理 办 法 的 规 定 予 以 处 理 ； 对出现超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出
15、警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。一 个 考 核 周 期 内 5 次 以 上 开 具 不 合 理 处 方 的 医 师 ， 应 当 认 定为 医 师 定 期 考 核 不 合 格 ， 离 岗 参 加 培 训 ； 对 患 者 造 成 严 重 损 害 的 ， 应 当 按 照 相 关 法 律 、法 规 、 规 章 给 予 相 应 处 罚 。2.药 师 未 按 规 定 审 核 处 方 、 调 剂 药 品 、 进 行 用 药 交 待 或 未 对 不 合 理 处 方 进 行 有 效干 预 的 ， 应 当 采 取 教 育 培 训 、 批 评 等 措 施 ； 对 患 者 造 成 严 重 损 害 的 ， 应 当 依 法 给 予 相应 处 罚 。附 件 ： 处 方 点 评 工 作 表
