工伤事故调查笔录调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分调查地点： 调查人： 记录人： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职务（工种）： 现工作单位： 电话： 身份证号码： 地（住）址： 调查情况（问、答或观察情况）：我们是大柴旦行委劳动保障局工作人员，现就 受伤（死亡）一事作调查了解，请你如实回答我们提出的问题。答： 问：你是 公司的员工吗？ 答： 问：你是从什么时候来到 公司的，具体从事什么工作？ 答： 问：你与 认识吗？ 答： 问： 受伤（死亡）的当天，你在现场吗？ 答： 问： 是 公司的员工吗？ 答： 问： 是从什么时候来 公司工作的，具体从事什么工作你清楚吗？ 答： 问： 受伤（死亡）的当天，他是在上班还是在休息。 答： 问：你们与 公司签订过劳动合同吗？具体了解 与公司签订过劳动合同吗？ 答： 问： 公司给你们员工提供的劳动安全保护措施有哪些，知道吗？ 答： 问： 公司在劳动安全保护方面日常对员工有哪些要求？有过专门的培训或讲解吗？ 答： 问：请你详细叙述一遍 受伤（死亡）事故的经过。答： 问：以上所说是否属实？答： 问：对上述情况还有无补充说明的？答： 第 页 共 页
