1、烟台万华聚氨酯股份有限公司万华烟台工业园工程建设指挥部事故调查程序WHYT/ CX-25-20110 2011 年 6 月 HSE 部编制 刘晓君 舒随 刘博学 2011.6.26版本号 版本说明 编制人 审核人 批准人 发布日期万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序目 录1. 目的 12. 适应范围 13. 事故调查的原则 14. 定义 15. 职责 25.1 区域经理经理 25.2 区域主管 25.3 员工 25.4 事故调查组组长 25.5 事故调查组成员 35.6 事故分委会 35.7 HSE 专业人员 .36. 事故调查流程 36.1 成立事故调查小组 36.2 现场处理 46.
2、3 保护证据 46.4 证据的类型（4P ） 56.5 证据的收集 56.6 事故原因分析 56.7 整改与预防措施 66.8 编写事故最终调查报告 67. 事故最终调查报告管理 68. 事故沟通与分享 7万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序9. 培训 710. 程序审计 811. 附件 8附件 1：事故调查报告格式附件 2：程序审计表附件 3：事故调查流程图万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序11. 目的为规范事故调查流程，明确事故调查要求，发现事故根本原因，制定纠正措施，预防事故再次发生，特制定此程序。2. 适应范围本程序适用于万华烟台工业园工程（一期）项目符合程序 WHYT/
3、 CX-24-2011事故分类与报告程序中定义的事故的调查。3. 事故调查的原则3.1 所有事故都必须经过调查。3.2 事故调查过程的任何结论或定论都必须基于事实依据或逻辑推理。3.3 任何人提供的事故证据应客观真实，故意销毁事故证据或提供虚假事故信息或材料的人将受到最严厉的处罚。3.4 事故调查的目标是事件，而不是人，不得借助事故调查对个人进行人身攻击。3.5 事故调查的目的是查找事故的根本原因即管理上的缺陷，而不是去找个人的错误或责怪、处罚个人。3.6 事故调查组成员参与事故调查时不应以所在部门的岗位角色去开展工作。3.7 政府组织的对重大事故的调查不能代替指挥部内部的事故调查。4. 定义
4、4.1 事故调查组组长：是指事故调查的组织、指挥、协调者，事故调查过程中有权调集必要的人、财、物资源。根据事故级别不同，事故调查组组长可以是班长、主管、经理、副总指挥（总工）等，也可以是专业 HSE 人员或指挥部指派的其他人员。4.2 事故调查组成员：根据事故等级和类型，由事故调查组组长确定的参与事故调查的人员，包括证人、当事人、有关专家、HSE 专业人员等。4.3 证人：事故的目击者或涉及者，能为事故调查提供事故经过或其他信息的万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序2陈述人。事故调查者通过同证人进行交谈和询问获取事故有关信息，同证人交谈应尽早且单独进行。4.4 当事人：是指事故的亲历者，
5、在事故发生前夕，参与此项活动、工作，或参与该设备设施、区域的管理。4.5 专家：根据事故调查需要，为解决事故调查过程中的一些专业技术、法律法规等问题，而聘请相关行业、专业的人员，包括电气、仪表、设备、工艺、法律法规等。5. 职责5.1 区域经理5.1.1 负责为事故调查提供必要的资源支持，必要时参加事故调查。5.1.2 审核和批准事故最终调查报告。5.1.3 授权和指导区域主管完成事故整改措施。5.2 区域主管5.2.1 根据事故调查小组成立要求，确定事故调查小组组长及成员。5.2.2 参加事故调查，并根据事故调查需要提供资源支持。5.2.3 负责组织事故整改措施的落实与实施。5.3 员工5.
6、3.1 根据主管要求参加事故调查。5.3.2 根据工作职责为事故调查提供必要的真实的材料、证据、陈述等。5.4 事故调查组组长5.4.1 负责事故调查的组织、指挥、协调。5.4.2 负责获取事故调查所需的资源。5.4.3 负责确定事故的原因。5.4.4 同区域经理或主管保持沟通，为提升管理提供改进措施。5.4.5 撰写事故最终调查报告。万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序35.5 事故调查组成员5.5.1 根据事故调查组组长分配的任务获取和制作必要的事故证据、材料。5.5.2 根据收集的证据，对事故原因进行分析。5.5.3 完成事故调查组组长的要求其他工作。5.6 事故分委会5.6.1
7、参与事故调查和本程序的审计。5.6.2 参与本程序的推广实施，做好宣传和调研工作，并提出相应意见。5.6.3 协助 HSE 部进行整改预防措施落实的跟踪。5.6.4 协助 HSE 部做好事故分享资料收集和整理等工作。5.7 HSE 专业人员5.7.1 负责制定和完善本程序，并组织培训、审核。5.7.2 负责本程序使用的指导和解释。5.7.3 审核事故初始报告和最终报告。5.7.4 审核、抽查事故整改措施的执行情况。5.7.5 参与或组织特定的事故调查。5.7.6 负责事故分享资料的收集和整理工作，并按照规定渠道进行分享。6. 事故调查流程6.1 成立事故调查小组6.1.1 事故发生后应尽快成立
8、事故调查小组，小组成立时间最晚不能超过 2 个工作日。6.1.2 事故调查小组组长必须接受过事故调查程序和分析方法的培训。6.1.3 事故调查小组成员应包含与事故类型相关的人员，且事故涉及的工序、专业或部门可根据需要派成员参加，事故调查小组成员不得少于 2 人。6.1.4 5 级事故和未遂事故由监理负责组织成立事故调查小组，组长由主管或专员级别的人员担任。万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序46.1.5 4 级事故由项目部或主责部门负责组织成立事故调查小组，组长由部门负责人级别或授权有相应能力的人担任。6.1.6 3 级工艺设备事故由生产准备部组织成立事故调查小组，组长由生产准备部经理担
9、任或指挥部管理层指派。6.1.7 3 级其他类型事故由 HSE 部负责组织成立事故调查小组，组长由 HSE 部经理担任或指挥部管理层指派。6.1.8 重大事故由总公司 HSE 部组织成立事故调查小组，组长由总公司总经理指派。6.1.9 当 4 级（含）以下事故或未遂事故的潜在后果非常严重时，或因其他需要时，事故调查小组和组长可由指挥部管理层另行指派。6.1.10 因特殊情况需要，可聘请外部专家作为事故调查组成员，提供技术支持。6.1.11 各区域进行事故调查过程中，可邀请 HSE 专业人员或事故调查分委会成员参加。6.2 现场处理 6.2.1 事故发生后，应首先救护受伤害者，采取措施制止事故蔓
10、延扩大。 6.2.2 事故发生时，区域有责任尽可能保护现场证据不被破坏。6.2.3 为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，尽可能做好现场标志。 6.2.4 现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。 6.2.5 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 6.2.6 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。6.2.7 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 6.3 保护证据6.3.1 用警戒线隔离保护区，防止人员进出或移动、带走任何设备设施。6.3.2 现场拍照，事故发生后应尽快拍照，尽可能保留真实的现场证据。6.3.3 尽快同当事人或有关证人面谈，并
11、记录谈话内容。万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序56.3.4 尽快收集各种记录、表单和程序制度等文件。6.3.5 画一张现场草图，记录现场物证的位置或其他情形。6.4 证据的类型（4P）6.4.1 人证（People Evidence）：通过与某个人交谈所获得的证据，通常表现为某证人的陈述，或从面谈中获得。人证可以来源于事故当事人，也可以是其他相关人员。6.4.2 物证（Physical Evidence）：与事故有关的硬件和固体材料，如碎片、零件、工具等。6.4.3 文件（Paper Evidence）：与事故有关的书面文件，包括各种程序、制度、安全标准、各种记录、数据表等。6.4.
12、4 图片或照片（Photograph Evidence）：用来反映现场情形或物体相对位置的图片和图形资料，它是一种补充证据。6.5 证据的收集6.5.1 事故调查前，事故调查组组长应指定不同的组员分别收集与事故有关的证据。6.5.2 所有与事故相关的潜在的证据也应该被收集，如气候条件，以前的报告或记录，设计资料，或通过试验模拟得到的结果等。6.5.3 任何区域都必须为事故调查小组提供必要的已有的证据。6.5.4 收集人证时，和证人进行面谈应尽可能早进行，且应单独面谈。6.5.5 所有的证据收集后，应标明收集的出处和时间。6.5.6 证据收集一般持续到能确定事故的事件时间顺序。6.6 事故原因分
13、析6.6.1 所有的事故证据收集完成后，利用这些事故证据确定时间事件链（事故中事件发生的时间顺序） 。6.6.2 通过总结和梳理时间事件链，找出事故关键因素。6.6.3 关键因素的特征：万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序61) 负面的。2) 如果没有它，事故可以消除或减弱。3) 是时间事件链中的一个环节。4) 对事故的发生起关键或主要的作用。5) 通常一个事故会有 3-5 个关键因素。6.6.4 针对每个关键因素分析，利用适当的分析方法，找出事故直接原因和根本原因。6.7 整改与预防措施6.7.1 事故调查组应针对每个事故原因，提出有效的、具体的、可操作的整改预防措施。6.7.2 应明
14、确执行事故整改预防措施责任人的姓名和完成日期、时间。6.7.3 各区域负责责任范围内的整改预防措施的落实和实施。6.7.4 HSE 部每季度对事故整改预防措施的落实情况进行跟踪检查。6.7.5 整改与预防措施没有在规定时间内落实的或目前不具备条件落实的，各区域应出具书面报告说明原因，并经过区域负责人批准。6.8 编写事故最终调查报告6.8.1 事故原因分析清楚，并制定相应的整改与预防措施后，按照附件 1 格式编写事故最终调查报告和事故分享报告。6.8.2 根据事故级别不同，事故最终调查报告必须在相应的工作日内完成，特殊情况下需要延长时间的，必须经过上一级直线经理批准。1) 4 级和 5 级事故
15、在 15 个工作日内完成。2) 3 级事故在 30 个工作日内完成。3) 重大事故在 90 个工作日内完成。6.8.3 HSE 部对事故最终调查报告有审核权，对不符合要求的事故最终调查报告有权要求重新进行事故调查或重新修订事故调查报告。万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序77. 事故最终调查报告管理7.1 以下事故只需要完成事故分享报告，而不需要填写事故最终调查报告：7.1.1 工作外的事故。7.1.2 未遂事故，且潜在后果小于 3 级的。7.1.3 5 级的其他事故。7.2 事故最终调查报告完成后，需要相应级别的人批准事故最终调查报告。7.2.1 5 级事故由区域主管负责批准。7.2.
16、2 4 级事故由部门及项目部经理负责批准。7.2.3 3 级事故由指挥部总指挥批准。7.2.4 重大事故由总公司总经理批准。7.2.5 由指挥部管理层指派事故调查组组长的事故，由指挥部管理层批准。7.3 事故最终调查报告经批准人批准后，部门或区域立刻将事故最终调查报告和事故分享报告发给 HSE 部。7.4 HSE 部收到 4 级及以上事故或潜在后果非常严重的 5 级事故和未遂事故的最终调查报告和事故分享报告后，2 个工作日内将报告发至总指挥和总公司HSE 部。7.5 事故最终调查报告编号由 HSE 部统一编写，并和事故初始报告编号一致。7.6 HSE 部负责对事故最终调查报告进行整理、统计、分
17、析、归档。7.7 事故最终调查报告、事故分享报告和相关资料应永久保存。8. 事故沟通与分享8.1 HSE 部负责将事故报告和相关资料传达给相关部门学习。8.2 对于重要典型事故可由 HSE 部组织相关部门、人员培训，学习事故经验。9. 培训9.1 所有员工都必须接受此程序培训，培训频率不少于 1 次/2 年。万华烟台工业园工程建设指挥部 事故调查程序89.2 班长以上员工还应接受事故调查工具和方法的培训，培训频率不少于 1 次/2年。10.程序审计为了评估本程序的适用性，区域或专业应每年组织一次程序的自我审计， HSE 部应每年组织一次程序的审计。审计表见附件 2。11.附件附件 1：事故调查报告格式附件 2：程序审计表附件 3：事故调查流程图
