三原县医院产科核心制度监管自查及持续改进记录表2017 年 3 月 科室：产科1、 检查内容：疑难、危重病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度2、预期目标：科室医护人员能够遵循各项讨论制度制度3、 检查结果存在缺陷：1、本科无死亡病人，无 3 级以上手术，故没有死亡讨论病例及术前讨论。2、不能及时进行疑难危重病例讨论。3、分析问题太简单，记录不够完整。4、参加人员不够齐全。4、原因分析：医护人员对疑难危重病例讨论制度重要性认识不足，态度不认真。5、改进措施 PDCA计划（Plan）1.设专管人员，在科主任监督下负责督促按制度执行疑难危重病例讨论，并与绩效挂钩。2.要求相关人员必须参加讨论，主管医师认真记录所有讨论内容。实施（Do）各主管医师及时向上级医师汇报疑难危重患者，由上级医师组织讨论，科主任及监督员每月检查疑难危重病例讨论情况，对未及时进行讨论记录的人员进行绩效处罚。总结、再优化（Action）认真执行各项病例讨论制度，及时总结经验教训。检查(Check)科主任及监督员每月进行检查讨论执行情况，确保每一例疑难危重患者均进行讨论。改进后效果评价：经督促整改后，疑难危重病例讨论执行良好，分析到位，记录完整。科主任签字：
