1、恶性淋巴瘤诊疗规范,淋巴瘤多学科治疗组,关于淋巴瘤多学科诊疗规范的制定,1.多学科参与撰写 病理科：李小秋、周晓燕 放疗科：潘自强、马学军 化疗科：张文（霍奇金淋巴瘤）郭晔（弥漫大B）王碧芸（NK/T）王佳蕾（淋母）王中华（滤泡、MALT）赵欣旻、印季良（套细胞）胡夕春、郭海宜（外周T，乳腺淋巴瘤）应江山（大剂量化疗+造血干细胞移植） 吕方芳、曹军宁、洪小南整理,2.主要参照2005年NCCN结合本国特点，本院经验3.异质性疾病，亚型多，预后大相径庭 主要涉及 常见的发病率高的：弥漫大B 较有特异性的： NK/T，淋母，MALT,分期（COTSWALDS）,I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病
2、变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）,III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累,分期（COTSWALDS）,另
3、外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热38；盗汗；体重减轻10%,霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗原则,霍奇金淋巴瘤的诊断,基本检查： 淋巴结切除活检 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、HIV、2-M 胸片 颈部、胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超）,可选： 18F-FDG或PET/CT 头颅CT或MRI 腰椎穿刺（诊断或治疗性）,霍奇金淋巴瘤的治疗原则,I和II期：化疗+累及野照射 IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗 IIIA、IIIB和IV期
4、、大肿块：化疗大肿块部位照射,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,最常用的方案：ABVDADM 25mg/m2 i.v. d1, d15BLM 10mg/m2 i.v. d1, d15VLB 6 mg/m2 i.v. d1, d15DTIC 375 mg/m2 i.v. d1, d15 四周重复,有心脏病史：MOPPHN2 6 mg/m2 i.v. d1, d8VCR 1.4 mg/m2（max 2mg） i.v. d1, d8PCZ 100 mg/m2 p.o. d114PDN 40 mg/m2 p.o. d114 四周重复,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,二线方案： MINEIFO 1333 mg/m2 i.
5、v. d13（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1Vp-16 65 mg/m2 i.v. d13 三周重复,Stanford V：ADM 25 mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11VLB 6 mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,11HN2 6mg/m2 i.v. w1,5,9VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. w2,4,6,8,10,12BLM 10 mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12Vp-16 60 mg/m2 i.v. w3,7,11PND 40 mg/m2* p.o. qod (12w),非霍奇金淋巴瘤的诊
6、断和治疗原则,弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断,基本检查： 病变活检 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、HIV、2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超）,可选： 18F-FDG或PET/CT 颈部CT 头颅CT或MRI 腰椎穿刺（诊断或治疗性）,弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗原则,期（无大肿块和不良预后因素）：CHOP美罗华 3-4疗程 累及野放疗 ,期（有大肿块和不良预后因素）：CHOP美罗华 6-8疗程 累及野放疗 ,期（IPI 0-1）：CHOP美罗华 6-8疗程 ,期（IPI 2）：CHO
7、P美罗华 6-8疗程或临床试验,一线方案治疗失败，可换用二线方案；再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植 某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程 原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX,弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案,一线常用方案：CHOP，CEOP，R-CHOP，R-CEOP CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 4050 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 6070mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1 PND 100 mg/m2 p
8、.o. d15 Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 三周重复,二线方案：MINE IFO 1333 mg/m2 i.v. d13（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d13 三周重复,NK/T淋巴瘤的诊断,基本检查： 活检 体检（包括鼻腔、鼻咽、口咽、韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT、韦氏环MRI 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超）,可选： 鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查 18F-FDG或PET/CT 颈部
9、CT 头颅CT或MRI 腰椎穿刺（诊断或治疗性）,NK/T淋巴瘤的治疗原则,IE局限期：放疗（化疗） IE超腔期、II期：化疗（2-4疗程）+放疗+化疗 III、IV期：化疗（酌情加用放疗）,NK/T淋巴瘤的化疗方案,一线方案：亚硝脲类+CHOP，亚硝脲类+HOP，CHOP CTX 750 mg/m2 i.v. d1（可换用CCNU 60 mg/m2 或Me-CCNU 50 mg/m2） ADM 4050 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 6070mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1 PND 100 mg/m2 p.
10、o. d15 三周重复,二线方案：MINE，L-Asp IFO 1333 mg/m2 i.v. d13（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d13 三周重复,淋巴母细胞性淋巴瘤的诊断,基本检查： 活检 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 腰穿,可选： 脑部MRI 18F-FDG或PET/CT,淋巴母细胞性淋巴瘤的治疗原则,本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限
11、于姑息性减症治疗。 采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。 达完全缓解者，观察或进入临床试验，行异基因或自体干细胞移植。 达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。 复发病例再次联合化疗诱导或临床试验。,淋巴母细胞性淋巴瘤的化疗方案,淋巴母细胞性淋巴瘤的化疗方案,Hyper-CVAD 1，3，5，7疗程 CTX 300 mg / m2，bid，iv，2h，d1-3， Mesna保护 VCR 2mg ，iv，d4,11 ADM 50mg/m2（或E-ADM 80-100 mg/m2或THP 50mg/m2 )iv 2h d4 DXM 40 mg iv或po，d1-4
12、 , 11-14,2，4，6，8疗程 MTX 1 g / m2，iv，24h，CF解救，d1 Ara-C 3 g / m2，bid，iv，2h，d2-3 所有疗程均G-CSF支持，周重复（血象允许，周也可） 每疗程中枢神经系统预防 MTX 12mg， IT，d2 Ara-C 100mg，IT，d7,滤泡性淋巴瘤的诊断,基本检查： 活检 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超）,可选： 颈部CT 18F-FDG或PET/CT,滤泡性淋巴瘤的治疗原则,病
13、理12级 、期 局部淋巴结区域放疗化疗 、期、大肿块 化疗局部有症状者姑息放疗化疗方案： 单药美罗华 、CLB、CTX 联合美罗华CVP、美罗华氟达拉滨、美罗华FMD、美罗华CHOP,病理3级 参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗 、期（非大肿块病变10cm）：CHOP 46 Cycle局部RT美罗华 、期（大肿块病变10cm）：CHOP 68 Cycle局部RT美罗华 、期：CHOP 68 Cycle 美罗华 复发后治疗：DHAP、MINE、美罗华（既往未曾使用过的患者）,滤泡性淋巴瘤的化疗方案,一线方案CVP CTX 750 mg / m2 i.v. d1 PND 40 mg / m2 p.o. d
14、1-5 VCR 1.4 mg / m2 （max 2mg）i.v. d1 3周重复 FMD+RFludarabine 25 mg / m2 i.v. d1-3MIT 10 mg / m2 i.v. d1DXM 20 mg / m2 i.v. or p.o. d1-5Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 4周重复,CHOP/ R-CHOP： CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 4050 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 6070mg/m2 或THP 60 mg/m2)VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1PND 100 mg/
15、m2 p.o. d15可加用Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 三周重复,滤泡性淋巴瘤的化疗方案,二线方案MINE：IFO 1333 mg/m2 i.v. d13（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d13 三周重复,DHAP：DXM 40 mg/m2 i.v d1-4DDP 100 mg/m2 i.v. d1Ara-C 1 g/m2 q12h2 d2 三周重复,套细胞淋巴瘤的诊断,基本检查： 活检 体检：淋巴结包括韦氏环，肝脾大小 行为状态（PS） B症状 血常规 肝肾功能 LDH 胸部正侧位X线或胸部CT
16、，腹部CT，盆腔CT， 粪常规加隐血 双侧或单侧的骨髓活检+/-穿刺,可选： 颈部CT 腰穿 2-M 结肠镜检查 上消化道内镜 HBV抗原抗体检测和DNA滴度检测 HIV检测 18F-FDG或PET/CT,套细胞淋巴瘤的治疗原则,、期：临床试验或综合治疗或放疗 、期：临床试验或联合化疗美罗华 患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗（嘌呤类似物联合治疗或放疗）,套细胞淋巴瘤的化疗方案,一线方案 美罗华+HyperCVAD 与MTX+Ara-C交替 美罗华+CHOP 美罗华+EPOCH一线巩固方案：ASCT或异基因移植,二线方案 FC 美罗华
17、Cladribine（嘌呤类似物） FCM +美罗华 Bortezomib（Velcade）,胃MALT淋巴瘤的诊断,基本检查： 病变活检 体检 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、2-M 胸片 腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 内窥镜：多部位活检 上消化道GI H.P.染色或H.P.试验(抗原、呼气试验等),可选： 颈部CT 18F-FDG或PET/CT,胃MALT淋巴瘤的治疗原则,？,非胃MALT淋巴瘤的诊断,基本检查： 病变活检 体检 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、2-M 胸片胸CT 腹部、盆腔CT 骨髓
18、穿刺 累及部位CT,可选： 18F-FDG或PET/CT 内窥镜：多部位活检,非胃MALT淋巴瘤的治疗原则,E/期局部放疗、某些部位手术治疗首选（肺、乳腺（放疗）、皮肤、甲状腺、结肠/小肠） 期：结外局部放疗或按晚期滤泡性淋巴瘤治疗准则处理 E期MALT淋巴瘤和大细胞淋巴瘤共存按弥漫大B细胞淋巴瘤处理,外周T细胞淋巴瘤的诊断,基本检查： 病变活检 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、HIV、2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超）,可选： 18F-FDG或PET/CT 颈部CT 头颅C
19、T或MRI 腰椎穿刺（诊断或治疗性）,外周T细胞淋巴瘤的治疗原则,I期局部放疗 CR可加2疗程化疗或观察至疾病进展再治疗 无效可考虑化疗 II、III、IV期以化疗为主 局部病变巨大考虑局部放疗 首选CHOP方案 二线方案再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植，或参加临床试验。,某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程 原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX,外周T细胞淋巴瘤的化疗方案,一线：CHOP，CEOP CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 4050 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 6070
20、mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1 PND 100 mg/m2 p.o. d15 三周重复,二线方案：MINE IFO 1333 mg/m2 i.v. d13（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d13 三周重复,原发乳腺淋巴瘤的诊断,基本检查： 病理组织学诊断：建议乳房肿块完整切除活检 体检：乳房肿块、淋巴结、肝脾大小 行为状态（PS） B症状 血常规、肝肾功能、LDH 胸部CT，腹部B超 心电图 LVEF检测（ECT或心超） 双侧或单侧的骨髓活检+/-穿刺,
21、可选： 颈部CT 腹部CT 盆腔CT 腰穿 HIV检测 18F-FDG或PET/CT,原发乳腺淋巴瘤的治疗原则,I、II期 首选CHOP方案治疗，可依据免疫酶标结果选择性加用利妥昔单抗（美罗华） 如有LDH升高、年龄60岁或PS评分2,化疗6-8疗程；如无前述因素则化疗4-6疗程 每2疗程重新复查评价疗效CR/CRu 完成预定疗程化疗后定期随访；放疗PR 自体干细胞移植或加累及野放疗 仍有残留则重新穿刺阳性者/初次化疗NR/PD者 无交叉耐药方案治疗（视具体情况选择美罗华进入临床试验或采用个体化疗法,III、IV期 化疗首选CHOP方案，IPI为0-1者6-8疗程（选择性加用美罗华）；IPI2
22、者6-8疗程（选择性加用美罗华）或参加临床试验。 每2疗程复查评价疗效：CR/CRu 继续完成预定化疗PR 继续完成预定化疗或参加临床试验NR/PD 调整治疗方案 完成所有预定化疗后全面复查评价疗效CR 随访PR/NR/PD 有大剂量化疗适应症可行无交叉耐药方案治疗（视具体情况选择美罗华） 不具备适应症者则可进入临床试验或采用个体化疗法,原发乳腺淋巴瘤的治疗原则,调整治疗方案后CR或PR者 如适合大剂量化疗则行干细胞移植加大剂量化疗 不适合者进入临床试验 调整方案后仍无效者可参加临床试验或采用最佳支持治疗,恶性淋巴瘤 大剂量化疗自体造血干细胞移植,适应证 1. 非霍奇金淋巴瘤:不良预后的中、高
23、度恶性非霍奇金淋巴瘤在诱导化疗达到完全缓解后应尽早进行自体造血干细胞移植;对二线方案解救治疗敏感者可选用自体干细胞移植作为后继强化手段。2霍奇金淋巴瘤:首程诱导化疗未达到完全缓解以及完全缓解持续时间不足1年者应选择自体干细胞移植。,恶性淋巴瘤 大剂量化疗自体造血干细胞移植,常规准备 1. 筛选 2. 清除潜在感染灶:口腔科会诊耳鼻喉科会诊肛肠科会诊妇科会诊胸片 排除肺内感染, 结核等B超 排除腹部病灶,如胆囊炎、慢性阑尾炎等 3. 了解重要脏器功能 心电图,心功能肺功能肝、肾功能 4.签字手术同意书，交足押金,恶性淋巴瘤 大剂量化疗自体造血干细胞移植,外周血淋巴细胞CD及CD34分析CD3+，
24、CD3+CD4+，CD3+CD8+，CD34+，CD34+CD33-， CD34+DR-，CD14+，CD19+，CD20+，NK,恶性淋巴瘤 大剂量化疗自体造血干细胞移植,动员 1. 碱化 5%小苏打 250ml ivgtt qd 2.水化 林格氏液 1000ml ivgtt qd 计24小时尿量 1. 止吐处理 2. 动员方案: CTX 1.82.0 + NS 250ml ivgtt d1美斯钠 0.4 + NS 20ml iv 0,4,8h d1VP16 450mg/m2 +5%GNS 500ml ivgtt d12CHOP方案 CTX 750mg/m2 d1ADM 50mg/m2 d1
25、VCR 2mg/m2 d1VP16 0.1/day d17Pred 60mg/day d15,恶性淋巴瘤 大剂量化疗自体造血干细胞移植,动员后 1. 血常规 qd 2. 尿常规 qd 3. 肝肾功能 电解质 qod化疗后48小时，惠尔血150g IH bid直至 WBC10x19/L采集外周血干细胞，采集前静推地塞米松10mg，抽血查外周血淋巴细胞CD及CD34 分析，达到单个核细胞2x108/kg，CD342x106/kg。,弥漫大B细胞淋巴瘤IPI,年龄 60Y Ann Arbor 分期 III-IV PS 24 血清LDH 1正常值 结外累及 1个部位患者 60岁 III或IV期 血清LDH 1正常值 PS 24,IPI 低危 01 中低危 2 中高危 3 高危 4 5年龄调整IPI 低危 0 中低危 1 中高危 2 高危 3,FLIPI,年龄 60Y Ann Arbor 分期 III-IV Hgb 12g/dl LDH 正常上限 淋巴结组数目 5,IPI积分危险分组 低危 0-1 中危 2 高危 3Blood 2004;104:1258-1265,
