1、医院处方点评管理规范,陈 宏 德阳市人民医院药剂科,提 要,一、制定医院处方点评管理规范背景 二、制定医院处方点评管理规范目的与意义 三、医院处方点评管理规范主要内容 四、我院开展处方点评工作情况介绍,处方管理办法第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方点评工作表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。为此，卫生部于2010年2月10日制定公布了医院处方点评管理规范,1、根据处方管理办法的规定,第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法 制定明确了“处方标准” 处方内容：前记、正文、后记 处方颜色 1.普通处方的印刷用纸为白色。2.急诊处方印
2、刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上 角标注“麻、精一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 规定了“处方点评工作表”,企业准入：企业太多（生产6000多、经营16000多） 药品准入 药品低水平重复生产、一药1060多家企业生产 缺乏标准与规范、仼意性大：“一药多名”； “一药多剂型、多规格”“复方制剂”；“中药制剂”,2. 过去审批“企业”和“新药”不够规范，门槛过低，标准不严格,抗菌药物使用强度高：按WHO推荐的药物应用、日处方协定剂量（DDD）计算 我国使用
3、强度06年 116所医院：72.1 DDD100人天07年 121所医院：76 DDD100人天 欧洲15个国家02年使用强度：均值21 DDD,3.临床用药不合理严重,使用强度和使用率均高于西方发达国家,抗菌药物使用率 164所医院住院患者为：69.9 西方发达国家为：2535 据WHO调查国际平均值为：30,卫生部抗菌药物临床应用监测网 2007年上半年相关数据,手术组不合理用药情况,卫生部抗菌药物临床应用监测网,（4）抗菌药物使用率和使用强度高 使用率： 我国门诊为：21.8 我国住院患者为：68.9 国外发达国家医院的报道为：25%-40% 国际平均值约为：30（WHO调查结果） 抗菌
4、药物联合使用率：37%-50%,其他类药物不适宜使用情况静脉用药不规范，过度使用 中成药的过度和不规范使用，尤以中药注射剂为严重 有的“无效、无害药品”(辅助用药）的不适宜使用,处方管理办法（试行）2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日发布了处方管理办法医疗机构药事管理规定卫医政发（2011）11号 2011年3月1日起实施卫生部制定的48号和38号文件,4. 药物的合理使用是民生工程，政府特别关注,提 要,一、制定医院处方点评管理规范背景 二、制定医院处方点评管理规范目的与意义 三、医院处方点评管理规范主要内容 四、我院开展处方点评工作情况介绍,规范处方点评，规定处方点
5、评组织管理、程序与方法，提高点评质量。 发现用药问题，充分掌握本机构医师临床用药的合理性 建立用药监测、实施干预措施 提高处方质量 促进合理用药,第一条：制定本规范的依据与目的,对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价 “药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统 对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、持续的评价,第二条：明确处方点评定位：包括处方审查和药物使用评价,意 义 有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感 有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量 有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范发生与用药有关的错误 有利于降低医疗
6、费用，节约医疗卫生资源 有利于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医患关系与构建和谐社会,提 要,一、制定医院处方点评管理规范背景 二、制定医院处方点评管理规范目的与意义 三、医院处方点评管理规范主要内容 四、我院开展处方点评工作情况介绍,第三条：论述了处方点评性质、医院应建立处方点评制度 处方点评性质：是“医疗质量”和“药品应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平重要措施 规定医院要建立“处方点评制度”，并要组织实施 本规范主要对象是一、二、三级医院，特别是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行,第四条：明确规定了医院层面的责任 医院应当规范医师处方行为 医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药
7、交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院层面的责任 对医务人员进行合理用药知织培训与教育 应当制定持续改进与落实措施,第五、六、七、八条：规定了处方点评组织管理第五条：规定了负责领导和组织实施部门 在院长领导下、具体委托“医院药事管理组织”和“医院医疗质量管理组织”负责领导 组织实施单位： 医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门,第六条：规定成立专家组：组成人员、职责任务 在药事管理组织下成立处方点评专家组 专家组组成人员：由本医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等学科专家和管理部门领导组成 专家组定位（职责任务): 提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适
8、宜有争议时，应由点评专家裁定,第七条：规定处方点评由药学部门具体负责，应成立处方点评小组 第八条：规定点评小组药师资质： 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力 熟悉相关的药事法律法规 有交流沟通技能 实践经验：有较丰富临床用药经验 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药师以上,第九条：处方点评抽样方法和抽样率： 抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量 门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张； 病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历
9、数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份 具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定,第十条：规定处方点评实施办法 点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历 门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表” 病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评 病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计 处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况,第十一条：规定了专项处方点评 目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价 专项点评选题：可
10、按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评 要重视超药品说明书用药问题 规定三级以上医院要实行“专项处方点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”,医院对超药品说明书用药应有规定 说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书 我国有较多说明书编写不够规范 医院对已成常规性的超说明书用药应有规定 要有权威的循证医学依据 要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意 写入本院“药品处方集” 使用时对患者要实行告知,第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原则：坚持科学、公正、实事求是的原则 处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则 每次处方点评后应有小结，至少每年应进
11、行一次较全面的总结 对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知当事人和所在临床科室或药学部门 药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题,第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门 上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题） 上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和咨询 第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息处方点评系统，逐步实现处方点评自动化,第十五条：规定处方点评结果分为：合理与不合理 第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药不适宜、超常等三类处方 第十七条：规定了不规
12、范处方范围 主要是指未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般规定” 未按“处方标准”、规范书写前纪、正文、后记有关内容 调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核,第十八条：规定了用药不适宜处方范围 主要是指不合理用药：包括适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药 重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核 用药监测与监护 第十九条：明确了超常处方的含义与范围 主要是指无正当理由、超出一般常规的不正常用药现象 包括：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩,不规范处方,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2.医
13、师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的； 5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6.未使用药品规范名称开具处方的； 7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11.单张门急诊处方超过五种药品
14、的； 12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的； 药品剂型或给药途径不适宜的； 无正当理由不首选国家基本药物的； 用法用量不适宜的； 联合用药不适宜的； 重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的；
15、其它用药不适宜情况的。,超常处方,1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,第二十条：规定点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果，通报不合理用药情况 根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告 及时发现与防止药品或用药中可能发现的隐患,第二十一条：规定点评结果处置程序报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进 第二十二条：规定处方点评结果应当纳入医院评审标准和医师考核指标体系 第二十三条：规定医院要建立相
16、关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标,第二十四条：规定要求各级卫生行政部门应加强对处方点评工作的领导与监管第二十五条：罚则 开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考核周期内5次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严重损害的，按有关法规进行处罚。 对开具超常处方者应当按照处方管理办法第四十五条规定处理（第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 ）,第二十六条：规定对药师的处罚规定 未按规定：审核处方、调剂药品、进行用药交待、未对不合理处方进行有效
17、干预的。 一般情况应当进行批评、教育培训。 对患者造成严重损害的，应当依据相关法律、法规给予处罚。 第二十七条：本条规定：因不合理用药对患者造成损害的，医院应承担相应的法律责任 附件：规定了处方点评工作表（增加了几项）及注解、问题处方代码,提 要,一、制定医院处方点评管理规范背景 二、制定医院处方点评管理规范目的与意义 三、医院处方点评管理规范主要内容 四、我院开展处方点评工作情况介绍,我院近期重点监控项目,抗菌药物围手术期用药 中药注射剂 超说明书用药 用量居前5位药品动态,44,处方、病历的用药调查,确定评价的范围和目标按药物来确定（抗生素使用居前3位药物或临床科室使用居前3位药物）临床的
18、反应和患者的投诉 确定可能存在的药物使用问题的调查方法 每月重点抽查药品费用比例超标科室病历进行分析、用药调查 每月重点抽查金额大于500元的处方ADR 报告,分析：306038 患者 ： 男， 42岁 ， 入院诊断为颞骨骨折伴颅内损伤，使用抗生素美洛西林钠舒巴坦钠 15天。 存在的问题： 1 抗生素的用法用量错误 2 围手术期预防用药时间过长 分析 1.患者因颞骨骨折伴颅内损伤，手术为I类切口，手术时间为1小时30分，因为涉及头颅等重要器官，使用抗生素是合理的。但其用法用量错误。美洛西林钠舒巴坦钠的成人用量： 3.75g iv q8h或 3.75g iv q12h ,因本品为时间依赖性抗生素
19、，最好是一天2到3次用药，每次3.75g而不是 10g iv qd 2. 1类手术预防用药时间最多为24小时，此处达到15天，疗程过长不合理。,分析：328980 患者 ： 男， 59岁 ， 入院诊断为肺原性癌，联合使用抗生素美洛西林钠舒巴坦钠和头孢米诺钠共 15天。 存在的问题： 1 抗生素的用法用量错误 2 联合用药增加毒性，不合理 3 用药时间过长 分析 1.患者因肺原性癌，做肺叶切除术，手术为I类切口，手术时间为3小时10分，手术时间长，使用抗生素是合理的。但其术前一天的用法用量错误。美洛西林钠舒巴坦钠的成人用量： 3.75g iv q8h或 3.75g iv q12h ,而不应该是
20、5g iv qd头孢米诺钠的成人用量：2g iv q12h 而不是2g iv qd。 2. 联合用药不合理。头孢米诺钠其作用性质与第三代头孢菌素相近，对革兰阳性菌和革兰阴性菌有有广谱抗菌活性，美洛西林钠舒巴坦钠属于复方青霉素类广谱抗生素，二者联用可增加发生过敏反应和毒性的几率，单独使用一种即可。 3. 此处虽然有感染指标，但一般控制症状，体温降至正常后7296小时即可停药，此处达到15天，疗程过长不合理。,处方一：诊断：血尿待诊注射用头孢孟多酯钠 0.5g/支 28支 静脉滴注 2g/次 1次/天 0.9%氯化钠注射液 100ml/袋 7袋 静脉滴注 100ml/次 1次/天用药不适宜处方 用
21、法用量不适宜的分析：患者诊断：血尿待诊。其血尿引起可能有泌尿系炎症、结核、外伤、药物等等，对机体影响各不一样。此处使用抗生素应该是属于预防加治疗性用药。但其中不合理的方面是抗生素头孢孟多酯，在一般感染中，成人用量为0.51g iv q6h，而不是2g iv qd。这是属于用法用量不适宜的。,处方二：诊断：急性尿路感染 注射用氨曲南 0.5g/支 20支 静脉滴注 2g/次 1次/天 0.9%氯化钠注射液 100ml/袋 5袋 静脉滴注 100ml/次 1次/天 奥硝唑氯化钠注射液 100ml/瓶 10瓶 静脉滴注 200ml/次 1次/天 罗红霉素胶囊 150mg*12粒/盒 12粒 口服 1
22、50mg/次 2次/天用药不适宜处方 用法用量不适宜，联合用药不适宜分析：此患者诊断为急性尿路感染，主要由细菌感染引起，其中大肠杆菌为主要致病菌，少量为其它的G菌如克雷白菌、沙雷白菌。应选用对此类细菌敏感的抗生素，氨曲南的选用是正确的，但是，氨曲南的用量为：12g/次，23次/日，而不是仅每日一次静滴。其次，罗红霉素主要对金黄色葡萄球菌、链球菌、口腔拟杆菌等细菌有效，不如氨曲南对治急性尿路感染效果好。因此无必要选用。同时由于奥硝唑主要用于G+菌、厌氧菌（口腔拟杆菌、消化链球菌等），对急性尿路感染并不是好的选择，无必要选用。而且奥硝唑和氨曲南二者存在配伍禁忌。已有很多报道，在输液过程中，这二种药
23、物接续后变色。因此联合用药不是适宜的。,处方三： 扎冲十三味丸 4g*20粒/盒 2盒 5粒/次，口服，1次/天 通滞苏润江胶囊 0.3g*24粒/盒 2盒 2粒/次，口服，3次/天 银杏叶滴丸 63mg*60丸/盒 2盒 5丸/次，口服，3次/天用药不适宜处方、不规范处方：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全分析：此处方中，首先是开具处方未写临床诊断，此处不合理，属于不规范处方。其次，在蒙药扎冲十三味丸种含有乌头碱成分，可能发生乌头碱中毒，主要表现如下：神经系统：首先是口舌有辛辣、麻木感，指尖麻木，逐渐蔓延至全身，以后痛觉减弱或消失；循环系统：大多有心悸、胸闷、血压初始上升；后期下降，体温
24、下降，脉搏微弱，并发各种心律失常，如窦性心动过缓、胸闷、窦性心律不齐等；消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，而通滞苏润江胶囊含有秋水仙碱，秋水仙碱可引起严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应。其引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱，尤其在老年人可有严重的后果。合并溃疡病的患者忌口服。此外，应注意如白细胞降低、脱发、肌病、肝肾功能损害等副反应。所以此2种合用不太合理，易增加毒副反应。所以属于其他用药不适宜的用药不适宜处方。 药师建议：如果患者有类似的痛风或者关节炎症，应该主要服用比较对症单一的，如：通滞苏润江胶囊，而蒙药扎冲十三味丸主要用于半身不遂、口眼斜、四肢麻木、腰腿不利、语言不清、筋骨疼痛、神经麻
25、痹、风湿等症，二者单一使用比较合理，可减少不良反应。,处方四：诊断：炎性疼痛 克拉霉素缓释片 0.5g*4片/盒 4片 0.5g/次，口服，1次/天甲硝唑片 0.2g*21片/板 21片 0.4g/次，口服，3次/天氟氯西林钠阿莫西林胶囊 0.25g*12粒/盒 2盒 0.5g/次，口服，3次/天用药不适宜处方。适应症不适宜的：炎性疼痛使用了3种抗生素；联合用药不适宜的：有克拉霉素、氟氯西林钠阿莫西林和甲硝唑联用。 分析：炎性疼痛是正常的无害刺激亦引起疼痛，机械、热、化学转导调控下的复杂机制，通过受体、离子通道和神经递质或调节蛋白实现。伤害感受神经元的敏感性变化。和细菌感染没什么关系。因此使用
26、了3种抗生素联用，是适应症不适宜的，属于不合理用药。其次，3种抗生素联用属于联合用药不合理。根据抗生素联合用药的原则，联合用药指征：不明原因的严重感染；混合感染。此时既无感染诊断更无严重和难治的感染诊断，无须联合用药。同时，克拉霉素为大环内酯类抗生素，氟氯西林钠阿莫西林为阿莫西林钠和氟氯西林钠按1:1比例组成的复合内酯类抗生素，大环内酯类抑菌剂和内酰胺类杀菌剂联用也不是合理的，会产生拮抗。 药师建议：炎性疼痛根据具体情况使用甾体和非甾体抗炎药物较为合适，同时使用止痛类药物。,德 医 药 讯 d e y i y a o x u n 2011 第1期 德阳市人民医院药事管理委员会 德阳市人民医院药
27、剂科 第 1 页 德医药讯2011年第1期 第 2 页 德医药讯2011年第1期-目录 第 3 页 德医药讯2011年第1期-德医药事 第 4 页 德医药讯2011年第1期-研究进展 第 5 页 德医药讯2011年第1期-ADR工作 第 6 页 德医药讯2011年第1期-学习园地 第 7 页 德医药讯2011年第1期-警钟长鸣 作者： 药剂科 来源： 关键字： 德医药讯 点击数： 64 请登陆后查看阅读记录,目 录 CONTENTS卷首语珍惜现在！ 德医药事1/世界卫生组织呼吁应对高度耐药性超级细菌1/2010年4季度药品网上公开采购相关数据及网上评分本院得分情况1/近期主要调价药品一览表 3
28、/住院患者常用药物使用分析4/2011年1季度门诊处方用药情况调查6/2011年1季度处方点评7/2011年1季度本院药品使用情况一览表 临床药师手记 研究进展 9/完全清除小鼠类HIV感染 ADR工作 10/本院上报省药品不良反应监测中心ADR病例报告表11/临床科室上报药物不良反应病例报告表统计汇总 学习园地12/抗菌素耐药性：“公地悲剧”再现 警钟长鸣 14/抗菌素耐药性:今天不采取行动,明天就无药可用 15/控制抗菌素耐药性：重新作出的努力,开展处方点评工作应注意的问题： 1/必须要有医院领导及临床科室支持与重视 2/要根据有关规章制度和技术规范相关规定 建立标准、制定目标 3/要依靠
29、广大医务人员 4/工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析,当前目标：抗菌药物使用率和使用强度 控制使用率： 住院患者60 门诊按处方比例20 控制使用强度：累积DDD值力争控制在40个 洁净切口预防用药原则： 使用率：力争控制30，如果高危因素除外 给药时间：控制在术前0.52小时内 有高危因素洁净切口应给予预防用药：使用时间一般不超过24小时、少数48小时,当前目标：落实抗菌药物处方点评制度 按处方管理办法和医院处方点评管理规定（试行）执行落实 对25医师处方或用药医嘱、每位医师50张份进行处方点评（难度很大），每月应抽查510名医师、30张处方或10份出院病历（有难度） 每月处方点评结果 对合理使用前10名的医师，向全院公示表彰 对不合理使用前10名的医师，在全院通报批评 点评结果作为科室和个人绩效考核重要依据,谢谢！,
