1、血液净化技术blood purification在临床上的应用！,定义或概念,通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。,哪些技术？,弥散：浓度梯度 对流：压力 超滤：压力 吸附：膜功能,哪些类型？,血透 血滤 透析滤过 血浆置换 血液灌流 全血/血浆吸附 生物性 腹透,根据治疗时间：间隙性持续性,基本组成,机器设备（包括水处理） 耗材：专用、通用 血管通路 其它：NS、肝素等,临床应用,肾脏领域 肾外领域,存在交叉,肾脏领域,各种原因致肾功能衰竭：急慢性各种并发症：水、电解质紊乱,血管通路的含义指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以 作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维
2、持生命 的ESRD患者的生命线。 基本要求： 血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位； 安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高 尽可能不浪费血管；不限制病人活动；,血管通路的几个里程碑,Scribner 动-静脉外瘘 1960 Cimino-Brescia动-静脉内瘘 1966 PTFE血管移植 1973 双腔套管的插管 1980 带套的中央静脉插管 1990,血管通路的分类,永久性 临时性,CRRTARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在3070，无并发症的ARF病死率仅为3，而MODS者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析(IHD)技术并未能缩短ARF的病程，以及降
3、低病死率。 1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需特殊设备。1983年后CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式。,连续性肾脏替代疗法,持续的血液净化 缓慢的血液净化 尽可能地模仿肾脏功能,CRRT与IHD的比较,CRRT IHD物质清除 缓慢、连续、随时 间断、高效血容量 变化小 变化大酸碱平衡 缓慢纠正 快速纠正代谢控制 良好 间断性内环境 影响小 影响大营养支持 可行 不可行,CRRT与IHD的比较,CRRT IHD血管通路 A-V、V-V 同CRRT 血流量 低 高 滤器 粗、短
4、长、大 透析液 低流量 高流量 置换液 低流量 高流量 时间 长 短 液体平衡 精度高 精度低,CRRT 的临床应用,急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 系统性炎症反应综合症（SIRS） ARDS 挤压综合症 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 药物中毒,CRRT方式 连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH / CVVH )； 连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF） 缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)； 连续性高流量透析(cont
5、inuous high flux dialysis，CHFD)； 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)；,CRRT方式(续)连续性血浆滤过吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工肾小管-RAD （renal tubule assist device） 体外人工肝ELAD （extracorporeal liver assist device）,（六）日间CRRT 或 “间歇性CRRT” 日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间
6、可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。,四、抗凝剂的应用 1、普通肝素 2、低分子肝素 3、前列腺素 4、枸橼酸钠 5、体外肝素化 6、无肝素法 7、其他,五、置换液使用 （一）置换液配方 1、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135 mmoLL，乳酸盐25 mmolL，钙153 mmolL，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。 2、K
7、aolan配方 第一组为等渗盐水1000ml+10氯化钙20ml；第二组为045盐水1000ml+NaHC03 50mmol，交替输入。,3、Port配方 第一组为等渗盐水1000ml+10氯化钙lOml；第二组为等渗盐水1000ml+50硫酸镁16ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将1000ml等渗盐水换成045盐水，钠可降低19 mmolL。4、机器联机生产置换液：如Gambro-200,100; Fresenius 4008E等。,置换液使用,置换液使用,（二
8、）置换液补充置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。补充量取决于病人情况和方式。,六、病人护理与观察 1、生命体征； 2、出血情况； 3、管路凝血情况； 4、超滤量和透析量的观察记录； 5、透析器或血滤器的更换。,人工肝支持系统的应用指征,暴发性、可逆性肝功能衰竭； 肝移植前的过渡时期； 肝移植术后肝功能衰竭的治疗； 血型不合移植术前/后凝集素抗体去除； 术前/后去除抗供体抗体；,人工肝支持
9、系统的种类,非生物型人工肝脏：血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等； 生物型人工肝脏：体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体内输注等；,非生物型人工肝脏,应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素； 单一应用效果往往不佳，现常采用基于CRRT的联合技术，如：CVVH血浆置换，CRRT血液灌流； 患者生存率很少超过20； 联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；,生物型人工肝脏,除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、排泄等功能； 体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维持困难以及存在免疫反应等
10、缺点已很少采用； 混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支架上；,人工肝技术还非常不成熟！,Apheresis血浆净化,治 疗,成分输血,全血吸附,血浆净化,血浆置换,血浆吸附,全血置换,选择性置换,生物吸附,非生物吸附,离心分离,原理：不同成分的比重 方法：间歇法 连续法时间长 时间断体外血量多 体外血量少,膜分离,单纯血浆交换PE 二重膜滤过法：DFPP 冷却过滤cvyofltration 盐析法salt-amino acid coprecipitation 特异吸附 非特异吸附,活性碳吸附,1005000分子量 疏水结合 中分子物质、芳香族氨基酸 药物
11、：农药、抗心律失常、安眠药等,血液成分分离,清除白细胞：leukaphersis 白血球处理 末稍血干细胞采集,清除白细胞：,方法：离心、滤过、吸附 作用：清除白细胞、炎症细胞 抑制细胞因子 抑制免疫,清除白细胞适应征,白细胞增多，白血病 炎症性肠病 败血症 移植后急性排异 神经：重症肌无力、格林巴利 类风关,置换液,电解质组成于渗透压 无脏器、组织、损害：积蓄 无过敏反应 无病毒感染危险 可大量快速输注 价格便宜,置换液种类,新鲜血浆：冷冻、非冷冻 血浆成分： 白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子 代用血浆： Dextran 其他：淀粉类,类风关治疗方法,基础疗法 理疗 药物：NSAID，激素抗风湿
12、，免疫抑制 血浆净化 外科,RA血浆净化适应,对药物抵抗，有活动 药物的副作用而不能继续用药 RF及IC高、r球蛋白高、高粘 恶性RA,RA的血浆净化方法：,PE、DFPP，冷却，免疫吸附，清除白细胞 20003000ml血浆处理 频度：开始2-3次、周 以后2-4次、月,SLE的血浆净化,清除免疫复合物 网状内皮系统功能正常化 免疫调整,SLE血浆净化指征,急进性肾炎 脑病 难治性： 自身抗体、免疫复合物高 冷球蛋白血症、r-球蛋白、高粘,SLE血浆净化方法,PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗体 2000-4000ml血浆 频度：2-3次、周,血液病,ABO血型不合骨髓移植 高
13、粘综合征 血栓性微小血管症 TTP HUS,ABO血型不合骨髓移植,副作用：洛血，造红素延迟 处理：供体：骨髓清除红细胞 受体：抗A、抗B抗体除去,TTP血浆净化,1-3日：1次、天 4-9日：1次、隔日 以后视病情 新鲜血浆置换,血脂分离历史演变,非选择性的血浆置换 半选择性的二重滤过血浆置换法 高选择性的血脂分离技术 其它新技术,非选择性的血浆置换,异常血浆非选择性的分离丢弃 血浆的有形成分及所补充的平衡液和白蛋白输回体内 离心分离法和模式分离法 置换量：每次2-4.5升血浆 频度：取决于病情严重程度及疗效 缺点：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血浆置换液过多。 目前已很少
14、应用。,半选择性的二重滤过血浆置换法(MDF),利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围。 治疗后血脂的下降百分比：LDLc 61% HDL-c 42% 纤维蛋白原 54% Lp（a） 58% 同时伴大分子的丢失：IgM 55% ,IgG 27%, 2-巨球蛋白 49%(来自REMUKAST研究）,高选择性的血脂分离技术,免疫吸附法（immunoadsorption IMAL） 糖酐脂纤维素吸附法（dextran sulfate cellulose adsorption DSCA） 肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统（Heparin-mediated Extracorp
15、orealLDL: fibrinogen Precipitation system HELP）,糖酐脂纤维素吸附法DSCA,日本 Kaneka Liposorber系统 原理：多聚阴离子复合物作为吸附剂中的亲和性配体，模拟LDL受体上结合位点中富含阴离子的序列。 其中：糖酐脂（DS）亲和力高、毒性低、电荷密度和分子量适当。 DS共价交联于珠孔状纤维素后应用于临床治疗。,肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统HELP,德国 Braun Melsangen公司。 全血分离后，血细胞成分回输，血浆与等量肝素（10万U/L）醋酸缓冲液（Ph 4.85）混合。 低PH环境时，在肝素诱导下沉淀纤维
16、蛋白原和血脂 ，LDL 被沉淀后经聚碳酸膜过滤器除掉。 无LDL的血浆经肝素吸附，重碳酸盐透析，并去除过多的盐和水后，输回病人体内。,脂蛋白的全血直接吸附法（Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI）德国 Fresenius Dali系统,DALI,改良的血液灌流（hemoperfusion）方法 原理：运用带负电荷的聚丙烯与带正电荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。 优点：使用简单、治疗所需时间短、安全、耐受好。 具有很大的竞争力和潜力。,各种方法之间的比较,目前在具体选择上看法不一，仅有部分不全面的比较
17、研究。,小结,短期应用，各种方法在降脂方面的疗效相似。 对于降低纤维蛋白原，以HELP为优，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而优于DALI。 DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI则对凝血无影响。 选择性和生物相容性有所不同。 长期治疗的区别尚在研究中。,血脂分离的疗效,调节血脂 氧化与抗氧化 血液流变学的改善 内皮功能的改善 其他,调节血脂,大量的临床资料显示，治疗后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分别为61%、77%、75%、76%和62%，长期治疗的下降百分比分别为46%、49%、45%、28%和38%。 同时发现，治疗后LDL的亚型发生改变，
18、LDL1、LDL2、LDL3的量相对升高，LDL5、LDL6的量则相对减少，且与其治疗前的水平和TG的浓度有关，提示小而密的LDL的减少，致动脉粥样硬化性降低 。,血液流变学的改善,Fadul JE在研究中发现，治疗后血浆纤维蛋白原、血粘度及红细胞聚集性明显下降，而红细胞压积保持不变。,改善血流动力学,血浆粘度降低15% 红细胞聚集降低50% 红细胞通透力升高15% 组织氧分压升高2030% 血粘度的这种变化，相当于血细胞比容降低8% 这些参数的变化是由血浆纤维蛋白原和LDL共同带来的,内皮功能的改善,证实：血脂分离后，血脂的大幅度下降改善了内皮功能及其所介导的血管活性。 发现：DSCA治疗后
19、，缓激肽（BK）、一氧化氮（NO）及环腺苷一磷酸（cAMP）升高。 原因：DS表面的负电荷激活内源性凝血途径，血浆舒血管素作为高分子量激肽原产生大量的BK。 改善微循环的机制：可能是BK通过活化NO起作用，或是直接激活cAMP旁路而起作用，也有认为与BK无关，而是由于NO的产生增加而起作用。,其他疗效,细胞因子，如IL-1、TNF-的产生 减少。 单核细胞表面CD14的表达减少，从而降低单核细胞对内皮的黏附。,血脂分离的临床应用,顽固性高脂血症的治疗 心血管疾病的治疗与预防 脑血管疾病的治疗与预防 慢性肾脏疾病的治疗与预防 其他,其他应用,外周动脉阻塞性疾病 突发性听力丧失（SHL） 非结合性胆红素血症 糖尿病坏疽 败血症等,日本厚生省许可报销的血液净化疗法适应征 日本厚生省诊疗报销许可的血浆置换疗法适应征（1992年）,结语,血液净化非肾脏领域应用越来越广 价格昂贵/国产化低 理论研究跟不上 高质量的临床研究不多,大量工作要做,
