1、499中国卒中杂志 2015年6月 第10卷 第6期中国卒中中心建设指南【关键词】 脑血管病；卒中中心；指南；建设标准【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2015.06.009国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心课题支持十二五国家科技支撑计划“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”（2011BAI08B02）国家神经系统疾病临床研 究 中 心 脑 肿 瘤 和 脑血管病临床诊疗关键技术的研发、应用和推广（2013BAI09B03）通信作者单位国家卫生与计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心，首都医科大学附属北京天坛医院通信作者王拥
2、军y o n g j u n w a n g 1 9 6 2 截至2010年，我国卒中的年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一。每年因卒中死亡人数达170万，高居全国居民死因首位1-2。卒中正以其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的费用对我国造成巨大的社会、经济负担，是严重影响国计民生的重要公共卫生问题。由于我国卒中流行分布区域广泛，医疗体系复杂多样，卒中服务水平参差不齐，亟待进行规范化防治、全面化建设。为了规范卒中救治医疗机构的准入标准，改进医疗服务质量，合理分配医疗资源，降低医疗成本，国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心卒中领域专家委员会就上述问题展开讨论。基于循证
3、医学基础和国内医疗环境现状，委员会专家组初步形成了中国卒中中心建设的指南。该指南将推动国内医疗机构申请卒中中心认证，为卫生行政部门的医疗资源配置和质量监管提供依据，为卒中患者提供合理、优化的治疗，提升我国的卒中医疗服务体系建设。1 中国卒中中心管理要求1.1 中国卒中中心资质认证 专家组确立了中国卒中中心的两个等级：卒中中心（primary stroke center，PSC）；综合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）。PSC能够为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治，并达到卒中中心认证的初级标准。具备更多人员、设备及技术资源的中心在行使PSC功能的同
4、时，可申请 SC的资质认证。PSC和CSC可申请加盟中国卒中中心建设联盟（China Stroke Center Union，CSCU）。1.2 目标人群 所有类型的急性卒中患者都应当进入卒中中心进行诊治。对于大面积缺血性或出血性卒中、不明病因的卒中、需要特殊检查和治疗而PSC无法完成的卒中及需要多学科救治的卒中，推荐直接进入或转入CSC接受救治。目标人群不受年龄和性别的限制。卒中单元治疗的益处随发病至治疗时间的延长而下降。所有急性卒中患者（包括就诊延迟的患者）均应获得及时的诊断、急性期治疗、康复、二级预防及并发症预防等规范的干预措施。可疑卒中患者在卒中中心的卒中单元治疗过程中排除卒中诊断后，
5、应移出卒中单元。2 卒中中心建设标准2.1 功能 PSC提供3：维持生命体征；满足基本监护条件；提供早期诊断检查；有卒中针对性的治疗干预措施，特别是静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，t-PA）溶栓治疗；实施一般的诊断和治疗性干预；规范的二级预防；早期康复治疗。2.2 中心配备2.2.1 基础设施 必备设施：急诊室（与院前急救系统紧密合作，按相应流程进行有效接诊、分诊和转诊）；可提供血常规、生化、凝血谱指南与共识500 Chin J Stroke, Jun 2015, Vol 10, No.6等常规检查的实验室（24
6、h/7 d）；计算机断层扫描（computed tomography，CT）（推荐64排）（24 h/7 d）；卒中单元；卒中预防门诊。可选设施：神经重症监护室（neurological intensive care unit，NICU）；头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查设备；数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）；神经外科支持；多学科间网络合作。2.2.2 PSC成员 必备人员：中心主任；急诊科医师；24 h/7 d值班的卒中小组；神经内科专科医师，需经过脑血管病诊疗技术专业化培训；神经放射
7、诊断医师；放射科技师；检验科医师；经过卒中专业培训的护理人员；康复师（包括吞咽障碍管理师）；经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）医师； 颈动脉超声医师； 超声心动图医师。可选人员：有急性卒中救治经验的神经外科医师；内科医师；医疗质量评价和改进专员；社会志愿者。2.2.3 诊断技术 必备技术：头颅CT平扫（24 h/7 d），拟静脉溶栓患者，能够在到院后25 min内开始检查；卒中患者优先的CT扫描；实验室检查（24 h/7 d，包括血常规、血生化及凝血谱），拟静脉溶栓患者，实验室检查能够在到院后45 min内显示结果；心电图（electrocardiogram，E
8、CG）（24 h/7 d）；经胸超声心动图；颈动脉超声；胸部X线（24 h/7 d）；TCD。可选技术：经食管超声心动图；CT血管造影（CT angiography，CTA）和CT脑灌注成像（CT perfusion，CTP）；头颅MRI扫描，包括T1、T2、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和磁共振梯度回波（gradient recalled echo，GRE）T2*成像、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、磁
9、共振成像液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）及增强扫描。2.2.4 治疗技术 卒中急性期治疗：rt-PA静脉溶栓：所有患者必须在急诊就诊时根据目前指南评估是否适合静脉溶栓治疗4-6。对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓的目标时间应当2.6 mmol/L给予他汀类药物治疗的比例；合并高血压给予降压治疗的比例；合并糖尿病给予降糖治疗的比例；
10、既往或目前吸烟患者给予戒烟宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院费用和平均住院药物费用；脑血管病危险因素及控制，卒中发作症状，用药依从性，康复治疗等内容的健康宣教。2.3.5 PSC卒中诊疗的额外质量指标（应当至少达到其中3项）：住院期间动脉粥样硬化性缺血性卒中患者使用他汀治疗的比例；住院期间高血压病患者抗高血压治疗的比例；住院天数小于14 d的卒中患者所占比例；建议患者出院后3个月和6个月在卒中预防门诊进行随访，以评估卒中单元的诊疗效果，并确保患者接受规范的二级预防；对院内人员进行卒中警示和院前培训的课程，目的是快速识别卒中症状并立刻急诊收住入卒中中心。3 综合卒中中心建设标准3.1
11、功能 在PSC的基础上，CSC的专业化程度更高，能够对重症和疑难卒中患者进行诊治，并提供重症内外科医疗、专门性检查（如全脑血管造影、经食管超声检查等）、神经外科和介入治疗11-12。3.2 中心配备3.2.1 基础设施在PSC必备设施的基础上增加：必备设施：24 h/7 d的头颅影像学检查；24 h/7 d可及的手术室；24 h/7 d神经介入治疗；NICU；卒中病例登记和质量改进数据库。503中国卒中杂志 2015年6月 第10卷 第6期可选设施：远程医疗。3.2.2 CSC成员在PSC必备人员的基础上增加：必备人员：具备血管内治疗资质的神经介入医师；具有急性卒中救治经验的神经外科医师；能进
12、行颈动脉内膜剥脱术的外科专家；NICU医师；相关科室医师包括：心脏超声、颈动脉超声及TCD技师、康复师，以及医务科人员；卒中医疗质量评价和改进专业人员；临床研究协调员；社会志愿者。可选人员：精神/心理医师。3.2.3 诊断技术在PSC必备技术的基础上增加：必备技术：MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增强扫描）；CTA和CTP；DSA；经食管超声心动图。可选技术：氙气CT（Xe-CT）/单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT）/正电子发射断层成像术（positr
13、on emission tomography，PET）扫描。3.2.4 治疗技术在PSC治疗技术的基础上增加：必备技术：血管内介入治疗术，包括动脉内溶栓（24 h/7 d）、动脉内机械取栓术（24 h/7 d）和颅内外血管支架成形术；去骨瓣减压术；血肿清除术；脑室引流术；动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗；颈动脉内膜剥脱术。可选技术：烟雾病相关的外科技术。3.2.5 监测技术在PSC监测技术的基础上，增加颅内压监测的相关设备和技术。3.2.6 科研教学承担国家级或省部级卒中临床/应用基础研究；承担国家级或省部级卒中继续教育项目；建立卒中研究平台，配备专职的卒中研究协调员，员工应当参与随机对照研究并申
14、请研究经费；每年举办4次患者和（或）家属的卒中预防、诊断、治疗和康复等健康教育讲座。3.3 资质和质量管理指标CSC资质认证需要独立的机构进行认证，具体认证指标如下。3.3.1 CSC医院资质 医院经评审获得三级医院等级资格，并在有效期内开设床位40张以上。3.3.2 CSC人员资质在PSC的基础上：（1）卒中中心主任：经验丰富、经过认证的神经内科或神经外科主任医师，能领导完成卒中内科或外科的治疗；至少每年参加2次国家级脑血管病相关会议，或者获得各类脑血管病相关的医学继续教育学分12分；每年诊断和治疗的脑血管疾病患者200人；参加多中心研究并发表相关的专业论文。（2）神经外科医师：值班医师能够
15、在接到呼叫后30 min内到达医院；能够实施神经外科急救手术，处置危及生命的颅内疾病；24 h/7 d全天候应诊，并能够得到上级神经外科医师的指导。神经外科医师每年至少完成10例动脉瘤夹闭术；至少完成10例去骨瓣减压术；至少完成30例血肿清除术。神经外科医师每年至少完成20例颈动脉内膜剥脱术，该手术也可由有资质的血管外科或外科医师完成。能够完成需神经外科医师执行的工作，包括脑室引流术、安置颅内压监测传感器等。CSC神经外科医师的治疗成果应每年进行统计，并将连续3年以上的平均成果与文献报道的预后和并发症发生率进行比较。（3）神经介入医师：能够在接到呼叫后30 min内到达医院，能够实施紧急血管内
16、治疗包括动脉溶栓、动脉内机械取栓术，24 h/7 d全天候应诊，每年至少完成10例；颅内外血管支架成形术每年至少完成20例；CSC神经介504 Chin J Stroke, Jun 2015, Vol 10, No.6入医师的治疗成果应每年进行统计，并将连续3年以上的平均成果与文献报道的预后和并发症发生率进行比较。（4）NICU医师资质：24 h/7 d全天候应诊；高年资NICU医师每年参加至少8 h关于急性卒中诊疗的继续教育。（5）临床研究协调员资质：具备医疗背景，可以是执业护师、临床专科护师优先，能协调患者诊治流程、检查活动、卒中登记、健康宣教和质量控制、改进等事项顺利进行。（6）护理资质
17、：急诊护士每年至少参加2 h关于急性卒中的继续教育；重症监护室护士每年至少参加8 h关于卒中诊疗的继续教育。3.3.3 CSC卒中管理质量证明在PSC基础上：平均每年接收500例卒中及TIA患者至急性卒中单元，且每年至少有50例患者在发病4.5 h内行静脉溶栓治疗。加入CSCU数据库登记系统，收集患者人口学特征、入院时卒中严重程度评估、治疗过程、出院数据和出院后1个月、3个月、6个月、12个月的随访（神经功能情况、二级预防药物依从性、卒中复发、其他血管性事件、死亡等）。应配备卒中登记或类似的资料收集管理专员或部门。基于质量管理循环（plan-do-check-action，PDCA）的持续质量
18、改进理论开展持续质量评价和改进。参加全国性的多中心医疗质量评价和持续质量改进项目：a.有针对特定诊疗措施的改进措施；b.有预期的目标以显示质量改进措施起效；c.规定改进措施实施的时限和再次评价的时间。3.3.4 CSC卒中诊疗的强制性质量指标 在PSC所有强制性和额外质量指标的基础上，增加：（1）建立临床路径管理：根据目前临床指南编写的中心静脉溶栓干预预案；建立急诊相关临床标准流程；基于目前指南的血管内治疗标准临床路径及启动流程；多学科卒中血管内治疗术前、术后管理的标准流程；多学科卒中外科干预术前、术后管理的标准流程；急诊同时应对2例或2例以上复杂脑血管病患者的标准流程。（2）急性缺血性卒中接
19、受血管内治疗的医疗服务质量指标13-14：发病6 h内就诊的缺血性卒中患者从到院至开始行多模式CT或多模式MRI（只要行其中一种即可）的平均时间；缺血性卒中患者急性期采用血管内治疗的比例；缺血性卒中患者从到院至开始给予血管内治疗（Door-To-Groin）的平均时间；行血管内治疗的患者治疗后36 h内出现有临床症状的颅内出血的比例。（3）颅内外血管诊断和治疗的医疗服务质量指标：行诊断性的全脑血管造影检查后患者发生卒中或死亡的比例；行颈动脉剥脱术或支架的患者术后30 d内发生卒中或死亡的比例；行颅内血管成形术和（或）支架的动脉粥样硬化病的患者术后30 d内发生卒中或死亡的比例。（4）蛛网膜下腔
20、出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和脑实质出血（intra-cerebral hemorrhage，ICH）的医疗服务质量指标15-17：SAH、ICH患者中有书面记录的最初严重度评价的比例；年动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗比例；48 h内就诊的动脉瘤破裂所致SAH患者从到院至开始行破裂动脉瘤夹闭术或介入治疗的平均时间；证实为动脉瘤破裂所致的SAH患者诊断24 h内给予尼莫地平治疗且持续至出血后21 d或出院的比例；ICH患者血肿清除术的死亡率。（5）神经外科手术的医疗服务质量指标：大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术的死亡率；缺血性或出血性卒中患者行脑室引流术比例；缺血性
21、或出血性卒中患者行脑室外引流并且并发脑室炎的比例。（6）华法林相关的颅内出血患者从到院至给予逆转国际标准化比值（international 505中国卒中杂志 2015年6月 第10卷 第6期normalized ratio，INR）措施（比如，新鲜冷冻血浆、重组a因子18、凝血复合物）的平均时间。3.3.5 CSC卒中诊疗的额外质量指标（CSC应当至少达到其中3项）动脉瘤性SAH患者314 d期间行无创性血管痉挛监测的频率；动脉瘤夹闭术或栓塞术患者的并发症的比例；动静脉畸形所致卒中患者30 d内行外科或血管内治疗的比例；缺血性卒中或出血性卒中或TIA患者从另一医院转诊至CSC有书面记录，从电
22、话通知至到达CSC的平均间隔时间；缺血性卒中、AH、颅内出血、TIA、颅内外血管狭窄患者入组临床试验研究的比例。4 卒中中心间网络建设卒中中心网络合作的建立目标：卒中患者的现场识别；快速合理的转运；选择合适的有资质的卒中中心；标准化的卒中诊断和治疗技术规范；卒中信息资源共享；建立卒中健康促进体系。4.1 院前急救系统 院前急救系统是患者与医疗机构建立连接的首要媒介。行使功能：能够识别急性卒中患者；使用已获得认证的院前卒中量表对患者进行评估；在发病现场和转运途中稳定患者状态并对患者实施治疗；协助确定卒中的发病时间；将患者目前正在服用的药物一并携带到接诊医院；与接诊医院的医师进行准确、有效的交接。
23、4.2 CSCU数据库登记4.2.1 联盟的数据库 由中国卒中学会负责建立与维护，PSC与CSC统一配备的互联网资料收集系统。4.2.2 PSC与CSC数据库管理职能 登记内容用于追踪预后；辅助PDCA；建立多中心科研项目；加强卒中救治网络的紧密连接。PSC质控专员负责本中心数据上传、核对及接收中国卒中学会质量管理委员会信息反馈；CSC质控专员负责本中心数据上传、核对及所属PSC数据质控，并向质量管理委员会作信息反馈；CSC直接由中国卒中学会质量管理委员会作质量监督。参与联盟数据库开发的科研项目的各中心间可采取信息及资源共享。4.3 卒中中心行使功能（图1）PSC行使功能19：对不具备卒中治疗
24、资质的医疗机构转诊患者进行诊断和治疗；将需要更复杂和更多医疗资源的患者转运至CSC。CSC行使功能：派出专家对特殊卒中病例进行诊治；对PSC转诊患者进行及时的诊断和治疗；对当地医疗机构及医务人员进行专业化继续教育。CSC作为包括PSC在内的周围医院的一个转诊中心，同时进行远程会诊，其中远程医疗是一种拓宽有组织的卒中单元诊疗的选择。5 总结中国卒中中心建设指南的建立对配置区域医疗资源、制订合理的卒中诊疗策略并改善患者预后具有重要意义。目前，我国卒中诊疗过程中指南推荐和临床实践差距较大，如何转化临床试验证据、落实指南是改善我国卒中医疗质量的关键，同时有些措施对卒中治疗的效果并不明确，仍有待未来实践
25、验证和进一步探讨，但卒中中心管理理念应当对未来的发展和新的诊断治疗成果持开放态度，当某种临床应用的证据足够有力时，应促进其向临床实践转化。图1 卒中中心网络患者就诊及转运示意图注：CSC：综合卒中中心；PSC：卒中中心患者 CSC患者 PSC患者 未获得资质的医疗机构506 Chin J Stroke, Jun 2015, Vol 10, No.6执笔：楼敏、王伊龙、李子孝、王春娟专家委员会成员（按照姓名拼音顺序）：作者 单位安中平 天津市脑卒中医疗质量控制中心，天津市环湖医院陈会生 沈阳军区总医院楚 兰 贵州省脑卒中医疗质量控制中心，贵州医学院附属医院崔丽英 北京协和医院丁 里 云南省脑卒中
26、医疗质量控制中心，云南省第一人民医院董 强 上海市脑卒中医疗质量控制中心，复旦大学附属华山医院樊东升 北京大学第三医院方玲 福建省脑卒中医疗质量控制中心，福建医科大学附属第一医院高连波 中国医科大学附属第四医院管阳太 上海交通大学医学院附属仁济医院郭 力 河北省脑卒中医疗质量控制中心，河北医科大学第二医院何 俐 四川省脑卒中医疗质量控制中心，四川大学华西医院何伟文 广州医科大学附属第二医院贺茂林 首都医科大学附属北京世纪坛医院何志义 辽宁省脑卒中医疗质量控制中心，中国医科大学附属第一医院胡 波 湖北省脑卒中医疗质量控制中心，华中科技大学同济医学院附属协和医院胡世莲 安徽省脑卒中医疗质量控制中心
27、，安徽省立医院吉训明 北京市脑卒中医疗质量控制中心，首都医科大学宣武医院李吕力 广西壮族自治区脑卒中医疗质量控制中心，广西壮族自治区人民医院李焰生 上海交通大学医学院附属仁济医院李子孝 国家卫生与计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心，首都医科大学附属北京天坛医院梁 辉 烟台市烟台山医院刘春风 苏州大学附属第二医院刘国荣 内蒙古自治区脑卒中医疗质量控制中心，包头市中心医院刘丽萍 国家卫生与计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心，首都医科大学附属北京天坛医院刘新峰 南京军区总医院刘运海 湖南省脑卒中医疗质量控制中心，中南大学湘雅医院楼 敏 浙江省脑卒中医疗质量控制中心，浙江大学医学院附属第二医院
28、陆正齐 广州医科大学附属第三医院罗本燕 浙江大学医学院附属第一医院牛小媛 山西省脑卒中医疗质量控制中心，山西医科大学第一医院潘旭东 青岛大学医学院附属医院秦新月 重庆市脑卒中医疗质量控制中心，重庆医科大学附属第一医院任力杰 深圳市第二人民医院邵凤民 河南省脑卒中医疗质量控制中心，河南省人民医院石正洪 甘肃省脑卒中医疗质量控制中心，兰州大学第二医院唐北沙 湖南省脑卒中医疗质量控制中心，中南大学湘雅医院汪 昕 复旦大学附属中山医院王 柠 福建省脑卒中医疗质量控制中心，福建医科大学附属第一医院王 伟 华中科技大学同济医学院附属同济医院王春娟 国家卫生与计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心，首都医科
29、大学附属北京天坛医院王春雪 国家卫生与计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心，首都医科大学附属北京天坛医院王小姗 江苏省脑卒中医疗质量控制中心，南京市脑科医院王伊龙 国家卫生与计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军 国家卫生与计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心，首都医科大学附属北京天坛医院王振海 宁夏自治区脑卒中医疗质量控制中心，宁夏医科大学总医院文国强 海南省脑卒中医疗质量控制中心，海南省人民医院武 剑 北京市脑卒中医疗质量控制中心，首都医科大学宣武医院吴世政 青海省脑卒中医疗质量控制中心，青海省人民医院徐安定 暨南大学附属第一医院杨 弋 吉林省脑卒中
30、医疗质量控制中心，吉林大学第一医院曾进胜 广东省脑卒中医疗质量控制中心，中山大学附属第一医院张 圣 浙江省脑卒中医疗质量控制中心，浙江大学医学院附属第二医院507中国卒中杂志 2015年6月 第10卷 第6期参考文献1 Yang GH, Wang Y, Zeng YX, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010J. Lancet, 2013, 381:1987-2015.2 Liu L, Wang D, Wong KS, et
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