1、中国卒中中心建设指南 刘丽萍 首都医科大学附属北京天坛医院 国家神经系统疾病临床医学研究中心我国首次发布卒中中心建设指南 规范卒中救治医疗机构的准入标准 改进医疗服务质量 合理分配医疗资源 降低医疗成本 中国卒中中心建设指南确立中国卒中中心的两个等级 两个等级 卒中中心 (Primary Stroke Center, PSC ) 为卒中患者提供基于循 证医学证据的规范化诊 治，并达到卒中中心认 证的初级标准。 具备更多人员、设备及 技术资源的中心在行使 PSC功能的同时，可申 请CSC的资质认证。 综合卒中中心 (Comprehensive Stroke Center, CSC) 目标人群：
2、所有类型的急性脑卒中患者应当进入卒中中心进行诊治。 对于大面积脑卒中、不明病因、需要特殊检查和治疗、以 及需要多学科救治，推 荐直接进入或转入CSC接受救治。美国卒中学会认证的卒中中心资质 “Siri, I am having a stroke. Find me a hospital nearby” “Would you like the nearest certified stroke center, Lee?”卒中中心（PSC ）行使功能 1. 维持生命体征 7. 早期康复治疗 2. 满足基本监护条件 6. 规范的二级预防 3. 提供早期诊断检查 5. 实施一般的诊断和治 疗性干预 4.
3、有卒中针对性的治疗干预 措施，特别是rt-PA 溶栓治疗建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率，减少死亡 率 (%) 一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947 例急性缺血性卒中患者，其中15297 例在卒中中心接受治 疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性 P0.001 P0.001 1. Xian Y, et al. JAMA. 2011;305(4): 373380卒中中心基础设施 必备设施 可选设施 急诊室 神经重症监护室（NICU ） 可提供血常规、生化、凝血谱等常 规检查的实验室（24 小时/7 天） MRI检查设备 CT （推荐64 排）（24 小时/7 天） DSA 卒中单元 神经外
4、科支持 卒中预防门诊 多学科间网络合作建立卒中单元的广泛获益 生活 自理 2 出院 回家 2,3 死亡 1,2 致残 1,2 并发症 3 住院 时间 4,5 成本 6 1.Stroke Unit Trialists Collaboration. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197. 2.Seenan P, et al. Stroke. 2007;38:1886-1892. 3.Tamm A, et al. Stroke. 2014;45:211-216. 4. Schouten LM, et al. Stroke. 2008;3
5、9:2515-2521. 5. Lannon R, et al. Ir J Med Sci. 2011;180:3740. 6. Krueger H, et al. Stroke. 2012;43:2198-2206.Cochrane 协作组综述： 卒中单元显著减少死亡等不良预后比例 19% 21% 22% OR 0.79, P=0.0007 OR 0.79, P=0.0007 死亡/ 需要机构照料 死亡 死亡/ 不能独立生活 OR 0.78, P=0.0003 OR 0.78, P=0.0003 OR 0.81, P=0.005 OR 0.81, P=0.005 1.Stroke Unit
6、Trialists Collaboration. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197. 卒中单元试验协作组综述： 纳入21 项研究共3994 例卒中患者，评估卒中单元vs. 普通病房，结果 显示卒中单元显著减少死亡/ 不能独立生活/ 需要机构照料的患者比例和普通病房相比，卒中单元可显著减少死亡/ 残疾 率 (%) 1. Candelise L, et al. Lancet 2007; 369: 299305 一项观察性研究，对11572 例在卒中单元或普通病房接受治疗的急性卒中患者进行随访，平均随访 20 个月，评估卒中单元对结
7、局的影响是否有别于普通病房。 P=0.016 P=0.001 P=0.0001 22% 21% 19%卒中单元可以使所有卒中人群均受益 治疗方案 避免1 例残疾的 NNT 适用卒中人群 每1000 例获益的 患者数 动脉内血栓切除术 9.4 6% 6 静脉溶栓（3h ） 9 15% 22 卒中单元 10 100% 100 Based on absolute benefits for death/dependency in SUTC Cochrane Review. 2014. STTC IPD analysis. Lancet 2014 and estimated IPD analysis o
8、f 7 thrombectomy trials 2015卒中中心人员配备 必备人员 可选人员 中心主任 有急性卒中救治经验的神经外科医师 急诊科医师 内科医师 24 小时/7 天值班的卒中小组 医疗质量评价和改进专员 神经内科专科医师，需经过脑血管病 诊疗技术专业化培训 社会志愿者 神经放射诊断医师 放射科技师 检验科医师 经过卒中专业培训的护理人员 康复师（包括吞咽障碍管理师） TCD 医师 颈动脉超声医师 超声心动图医师卒中中心诊断技术 必备技术 可选技术 头颅CT 平扫（24 小时/7 天） 拟静脉溶栓患者，能够在到院后25 分钟内 开始检查 CTA 和CTP 卒中患者优先的CT 扫描
9、MRI（包括T1 、T2 、GRE T2* 、SWI 、 FLAIR 、DWI 、PWI 、MRA 、MRV 及增强 扫描） 实验室检查（24 小时/7 天，包括血常 规、血生化及凝血谱） 拟静脉溶栓患者，实验室检查能够在到院 后45 分钟内显示结果 心电图（24 小时/7 天） 经胸超声心动图 颈动脉超声 胸部X 线（24 小时/7 天） TCD卒中中心治疗技术 1.rt-PA 静脉溶栓： DTN60 分钟（到 达急诊至CT 检查 25 分钟） 2. 预防卒中并发症 3. 与CSC的合作：获 得及时的血管内治 疗、去骨瓣减压术 或血肿清除术、动 脉瘤夹闭术或介入 治疗 卒中急性期 治疗 护理
10、技术 二级预防 康复治疗 1. 正确护理 2. 让患者亲属以及照 顾者参与到护理中 3. 健康教育 1. 戒烟咨询及脑血管 病的健康教育 2. 出院时使用抗血小 板药物 3. 房颤的脑梗死患者 口服抗凝剂 4. 控制危险因素的治 疗措施 1. 尽早实现早期活动 和康复治疗 2. 早期活动和运动治 疗至少1 次/ 天，如 资源允许，可为2 次/ 天； 3. 语言治疗 4. 神经心理学和认知 评估等卒中中心监测和随访、教学科研 教学科研 1. 每年参加医学继续教育项目 ，完成规定的学分要求； 2. 加入CSCU 的数据库登记系 统，并由PSC 质量改进专员 负责定期上传及核对数据的 工作 监测和随
11、访技术 1. 床旁24 小时生命体征监测； 2. 神经功能评分，推荐NIHSS ，入院、出院时完成评估； 3. 依据国家卒中二级预防指南， 制定出院及随访计划 CSCU ：中国卒中中心建设联盟，China Stroke Center Union卒中中心人员资质 神内/神外主任/副主任医师；综合卒中中心培训6月；每年参 加1次全国脑血管病医学继续教育项目；年诊疗量100人； 接受卒中中心的卒中急救培训1次；每年与PSC急诊人员会晤 2次；每年参加急诊医疗服务继续教育项目2次； 脑血管病专家1名； 经过综合卒中中心培训并获得认证医师3名 主治及以上医师；卒中诊疗培训1年；独立工作前必须在 中心内接
12、受实践培训；接到急诊通知后 15分钟 内到达床旁 诊断医师：能够在开始急诊头颅CT后 20分 钟 内 出具报告 技师：有上岗证的CT/MR技师1名 ；围检查期的死亡率1%， 严重并发症2% 理疗康复部门认证或经过培训的医师；有1年的卒中患者 治疗经验；应在患者入院后72小时内完成 中心 主任 急诊 医师 神内 医师 卒中 小组 放射 医师 康复 医师 护理 人员 正规卒中医学培训3月；P SC培训3次/年； 脑血管病继续教育20学时； 具有超声科工作资质、熟练完成相关颈部、颅内 及心脏的超声检查 超声 医师卒中中心医院资质和卒中管理质量证明 医院资质 卒中管理质量证明 医院经评审至少获得二级及
13、以上医院等级资格 ，并在有效期内，设置神经 内科专业组或科室5 年以上，开设床位20 张以上。 1 ）申请资质前6 个月本中心内卒中医疗服务质量数据库； 2 ）每周一次多学科会议，讨论并书面记录卒中患者的具体情况； 3 ）为护士及非医疗员工提供卒中课程培训的记录； 4 ）必须平均每年接收至少400 例 卒中及TIA 患者至急性卒中单元；且每年至少 有20 例 患者在发病4.5小时内行静脉溶栓治疗； 5 ）具有明确成文的急性卒中标准化救治流程、操作手册和静脉rt-PA 溶栓方案 等书面文件； 6 ）依据国家卒中急性期诊疗和二级预防指南，建立标 准卒中管理的书面流程。卒中中心诊疗的强制性质量指标
14、急性期住院期间 出院时 NIHSS 评分的比例； 急诊就诊25 分钟内开始头颅CT 检查及45 分钟 内获得实验室诊断信息的比例； 静脉rt-PA 药物溶栓 i. 发病4.5h 内溶栓治疗比例； ii.DNT2.6mmol/L 给予他汀类药物治疗的比 例； 合并高血压给予降压治疗的比例； 合并糖尿病给予降糖治疗的比例； 既往或目前吸烟患者给予戒烟宣教的比例； 平均住院日及住院病死率； 平均住院费用和平均住院药物费用； 健康宣教综合卒中中心（CSC ）行使功能 综合卒中中心(CSC) 在PSC 的基础上，CSC 的专业化程度更高， 能够对重症和疑难卒中患者进行诊治，并 提供重症内外科医疗、专门性
15、检查（如全 脑血管造影、经食道超声检查等）、神经 外科和介入治疗 Comprehensive Stroke Center综合卒中中心基础设施和人员 必备 可选 基础设施 （在PSC 的基础 上增加） 24 小时/7 天的头颅影像学检查 远程医疗 24 小时/7 天可及的手术室 24 小时/7 天神经介入治疗 NICU 卒中病例登记和质量改进数据库 人员配备 （在PSC 的基础 上增加） 具备血管内治疗资质的神经介入医师 精神/ 心理医师 具有急性卒中救治经验的神经外科医师 能进行颈动脉内膜剥脱术的外科专家 NICU 医师 相关科室包括：心脏超声、颈动脉超声 及TCD 技师、康复师，以及医务科人
16、员 卒中医疗质量评价和改进专业人员 临床研究协调员 社会志愿者综合卒中中心诊断、治疗技术 必备 可选 诊断技术 （在PSC 的基础 上增加） MRI （包括T1 、T2 、T2* 、SWI 、FLAIR 、 DWI 、PWI 、MRA 、MRV 及增强扫描） 氙气CT/SPECT/PET CTA 和CTP DSA 经食道超声心动图 治疗技术 （在PSC 的基础 上增加） 血管内介入治疗术，包括动脉内溶栓（24 小时/7 天）、动脉内机械取栓术（24 小时 /7 天）和颅内外血管支架成形术 烟雾病相关的外科技术 去骨瓣减压术 血肿清除术 脑室引流术 动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗 颈动脉内膜剥脱术
17、综合卒中中心监测技术、教学科研 教学科研 1. 承担国家级或省部级卒中临 床/ 应用基础研究； 2. 承担国家级或省部级卒中继 续教育项目； 3. 建立卒中研究平台，配备专 职的卒中研究协调员，员工 应当参与随机对照研究并申 请研究经费； 4. 每年举办4 次健康教育讲座。 监测技术 1. 在卒中中心监测技术的基础 上，增加颅内压监测的相关 设备和技术。综合卒中中心人员资质 神内/ 神外主任医师；每年参加2 次国家级脑血管病会议，或脑 血管领域继教学分12；年诊疗量 200人；参加多中心研究并发 表专业论文 值班医师在接到通知后30min内到达医院；24 小时/7 全天候应诊； 每年10台动脉
18、瘤夹闭术、 10例去骨瓣减压术； 30例血肿清除 术；20例颈动脉内膜剥脱术 接到急诊通知后30min内到达医院并实施动脉溶栓、机械取栓， 24 小时/7 全天候应诊，每年10例；颅内外血管支架成形术每年 20 例 24 小时/7 全天候应诊；每年参加8 小时的急性卒中诊疗继续教育 具备医疗背景，执业护师、临床专科护师优先，协调诊疗及质 控工作进行 中心 主任 研究 专员 神外 医师 介入 医师 NICU 医师 护理 人员 急诊护士每年参加2 小时急性卒中的继续教育；重症监护室护士 每年参加8 小时卒中诊疗的继续教育综合卒中中心医院资质和卒中管理质量证明 医院资质 卒中管理质量证明 医院经评审
19、获得三级医院等级资格，并在有效期内开设床位40 张以上。 1 ）平均每年接收500 例卒中及TIA 病人至急性卒中单元；且每年至少有50 例 患 者在发病4.5 小时内行静脉溶栓治疗； 2 ）加入CSCU 数据库登记系统，收集患者人口 学特征、入院时卒中严重程度评 估、治疗过程、出院数据、和出院后1 、3 、6 、12月的随访。应配备卒中登记 或类似的资料收集管理专员或部门； 3 ）基于质量管理循环的持续质量改进理论开展持续质量评价和改进； 4 ）参加全国性的多中心医疗质量评价和持续质量改进项目：a ：有针对特定诊 疗措施的改进措施；b：有预期的目标以显示质量改进措施起效；c ：规定改进 措施
20、实施的时限和再次评价的时间。 CSCU ：中国卒中中心建设联盟，China Stroke Center Union综合卒中中心诊疗的强制性质量指标 建立临床 路径管理 血管内治疗 的医疗服务 质量指标 颅内外血管 诊治医疗服 务质量指标 SAH 和ICH 的医疗服务 质量指标 神经外科手术 的医疗服务质 量指标 华法林相关颅内 出血从到院至给 予逆转INR 措施 的时间 在卒中中心的 基础上增加卒中中心网络建设 综合卒中中心 卒中中心 未获得资质的医疗机构 病人 病人 病人 CSC：综合卒中中心；P SC：卒中中心 卒中中心网络病人就诊及转运示意图 卒中中心网络合作的建立目标： 1 ）卒中病人
21、的现场识别；2 ）快速合理的转运；3 ）选择合适的有资质的卒中 中心；4 ）标准化的卒中诊断和治疗技术规范；5 ）卒中信息资源共享；6）建 立卒中健康促进体系。卒中中心网络建设院前急救系统 病人 医疗机构 院前急救系统 患者与医疗机构建立连接的首要媒介 行使功能： 能够识别急性卒中患者； 使用已获得认证的院前卒中量表对患者进行评估； 在发病现场和转运途中稳定患者状态并对患者实施治疗； 协助确定卒中的发病时间； 将患者目前正在服用的药物一并携带到接诊医院； 与接诊医院的医生进行准确、有效的交接。卒中中心网络建设CSCU 数据库登记 登记内容用于追踪预后； 辅助PDCA ；建立多中心 科研项目；加
22、强卒中救治 网络的紧密连接 登记内容用于追踪预后； 辅助PDCA ；建立多中心 科研项目；加强卒中救治 网络的紧密连接 联盟的数据库：由中国卒中学会负责建立与维护，卒中中心（PSC ）与综合卒中中心（CSC ）统一配备的互联网资料收集系统。 CSCU ：中国卒中中心建设联盟，China Stroke Center Union PDCA ：质量管理循环， plan-do-check-action PSC 负责本中心数据上传 、核对、接收信息反馈； CSC 负责本中心数据上传 、核对、及所属PSC数据 质控，并信息反馈；CSC 直接由中国卒中学会质量 管理委员会作质量监督 PSC 负责本中心数据上
23、传 、核对、接收信息反馈； CSC 负责本中心数据上传 、核对、及所属PSC数据 质控，并信息反馈；CSC 直接由中国卒中学会质量 管理委员会作质量监督 参与联盟数据库开发的科 研项目的各中心间可采取 信息及资源共享 参与联盟数据库开发的科 研项目的各中心间可采取 信息及资源共享总结 中国卒中中心建设指南的建立对配置区域医疗 资源、制定卒中诊疗策略并改善患者预后具有 重要意义； 目前我国卒中诊疗实践和指南推荐差距较大， 如何转化循证证据、落实指南是改善我国卒中 医疗质量的关键； 卒中中心管理应持开放态度，应积极促进临床 证据向临床实践转化。学会工作逐步开展 批准成立13个分会 已招募会员10,000谢谢 ！
