1、中华人民共和国统计法第三条规定：国家机关、社会团体、企业事业组织和个体工商户等统计调查对象，必须依照本法和国家规定，如实提供统计资料，不得虚报、瞒报、拒报、迟报，不得伪造、篡改。中华人民共和国统计法第十五条规定：统计机构、统计人员对在统计调查中知悉的统计调查对象的商业秘密，负有保密义务。 上海市创业投资机构情况 _年统计登记号： 表 号：沪科创调 1 表组织机构代码： 制表机关：上海市科学技术委员会企业（单位）名称（盖章）：_ 批准机关：上海市统计局企业（单位）成立日期： 批准文号： 沪统审字201010 号企业（单位）地址： 有效期至：2011 年 5 月A1.登记注册类型 A2.投资机构类
2、型 A3.主要投资领域 1.国有 6.私营 1.创业投资公司 01.软件与网络 07.能源技术2.集体 7.其他内资 2.创业投资管理公司 02.计算机硬件 08.现代服务业3.股份合作、股份 8.港澳台商投资 3.投资基金 03.微电子 09.传统制造业有限公司 9.外商投资 4.企业集团附属公司 04.通讯 10.农业4.有限责任公司 5.有限合伙企业 05.生物与医药保健 11.环保 5.联营 6.其他 06.新材料 12.其他(请注明) 指 标 名 称 计量单位 代码 本年实际一、企业（单位）基本情况 1.从业人员数 人 01其中：创业投资专业经理人数 人 022.注册资本 千元 03
3、其中：国有资金 千元 04境外资金 千元 05其他 千元 063.实收资本 千元 07其中：国有资金 千元 08境外资金 千元 09其他 千元 10二、创业资本投资情况 1.管理资本总额 千元 11其中：来自国有资金 千元 12来自境外资金 千元 13其他 千元 142.累计投资项目数 项 15其中：当年投资项目数 项 163.累计投资金额 千元 17其中：当年投资金额 千元 18三、企业（单位）财务情况 1.创业投资业务收入 千元 192.非创投业务收入 千元 20其中主要营业收入(请注明营业领域) 千元 213.利润总额 千元 22主要逻辑关系：0102；0304+05+06；0708+0
4、9+10；1112+13+14B1. 进行投资决策时，主要考虑的因素（可选三项，按重要程度降序排列） 1.市场前景 2.技术因素 3.管理团队 4.公司治理结构 5.财务状况6.股权价格 7.投资地点 8.盈利模式 9.其他（请注明） _B2. 进行投资决策时，偏好的投资阶段（可复选，按偏好程度降序排列） 1.初创阶段 2.成长阶段 3.扩张阶段 4.成熟阶段B3. 项目投资的股权比例（可复选，按实际发生率大小降序排列） （1）5%以下 （2）5%15%以下 （3）15%25%以下（4）25%35%以下 （5）35%50%以下 （6）50%及以上（请注明）： %B4. 项目退出情况（按实际发生
5、个数如实填写，单位：个）1.境内上市 2.境外上市 3.境外上市公司收购 4.境外非上市公司收购 5.管理层回购 6.境内非上市公司 7.自然人收购 8.境内上市公司收购 9.清算 B5. 投资收益率（过去三年平均） （1）5%以下 （2）5%15%以下 （3）15%25%以下（4）25%35%以下 （5）35%50%以下 （6）50%及以上（请注明）： %B6. 投资回报率 (当年退出回收额/投资总额): _%B7. 项目投资回报的平均周期（以年为单位） （1）1 年 （2）2 年 （3）3 年 （4）4 年 （5）5 年（6）6 年 （7）7 年 （8）8 年 （9）9 年 (10)10
6、年及以上B8.企业创投基金的管理模式 1.委托管理公司管理 2.创业投资公司自行管理 3. 委托其他创投公司管理B9. 进一步发展创业投资面临的困难（可复选，按重要程度降序排列） （1）金融市场不够发达 （2）缺乏优质项目资源 （3）从业人员素质不高（4）法律、法规不健全 （5）政策不够优惠 （6）社会信用基础较差（7）没有完善的退出机制 （8）社会中介服务体系不够完善 （9）创业企业普遍素质较差（10）国有资产管理制度对创业投资的制约 （11）其他（请注明）：_填表人：_联系电话：_单位负责人：_ EMAIL： _报出日期：_附表：_年主要投资项目简表被投资企业序号 所属领域投资额（千元）占
7、股权比例（）投资日期（月/日）_年主要退出项目简表被投资企业序号 所属领域 退出方式投资回报率（）税前利润（千元）退出日期（月/日）备注：“所属领域”参见沪科创调 1 表的“A3 主要投资领域” ，填写相应的序号；“退出方式”参见沪科创调 1 表“B4 项目推出情况 ”，填写相应的序号；“投资回报率 ”参见“主要指标解释” 。主要指标解释1.统计登记号：按照上海市统计局颁发的统计登记证上的统计登记号填写。2.组织机构代码：按照上海市技术监督局颁发的单位代码证书上的代码填写。3.从业人员数：指报告期末，在企业（单位）从事劳动并取得劳动报酬或经营收入的全部人员。4.管理资本总额：指报告期内，企业（
8、单位）实际进行管理的各项资金总和，包括自有资金、政府资金、金融机构资金、事业单位资金、企 业资金、境外资金，以及其他来源渠道的资金。所有资金一律以人民币（千元）为单位填报，其它货币形式的资金以当时汇率折算为人民币后填报。5.投资项目数：指报告期内，企业（单位）作为投资者实际投资于各类创业项目、科技风险投资项目的项目数总和，但不包括已结束投资的项目数。6.投资金额：指报告期内，企业（单位）实际投资于上述投资项目的资金总和。7.非创业投资业务收入：指报告期内，企业（单位）除创业投资收入外的其他所取得的收入。8.创业投资业务收入：指报告期内，企业（单位）从事各类创业投资活动所取得的收入，按会计“ 损
9、益表”中相应项目的本期累计数填列。9.利润总额：指报告期内，企业（单位）实现的盈亏总额（亏损以“ ”号表示）。按会计“损益表”中相应项目的本期累 计数填列。10.投资回报率: 指报告期内, 企业(单位)当年所有退出项目的回收额/ 退出项目的投资总额的百分比。11.有限合伙企业：按照中华人民共和国合伙企业法登记的企业登记注册类型填写。12.投资收益率：投资收益率投资收益投资成本100附件：填 表 说 明1、调查范围：本市创业投资机构、创业投资管理机构，以及从事与之相关服务的企（事）业单位。包括国有、集体、股份合作、股份有限公司、有限责任公司、联营、私营、其他内 资、港澳台商投 资、外商投 资等登记注册类型的企业（单位）。2、报告时期：时期数 2009 年 1 月 1 日至 12 月 31 日；时点数 2009 年 12 月 31 日。3、报送方式及地点：各被调查单位必须以信件形式将填好的“上海市创业投资机构情况” 调查表于 6 月 11 日前 报送至如下地址：报送地址：南丹东路 60 号 502-504 室 邮编：200030联 系 人：上海市创业投资行业协会 陈建平 杨燕联系电话：64389130 传真： 64387157
