脊髓损伤的康复.docx

1、1脊髓损伤的康复（转帖自励建安教授）脊髓损伤常导致严重残疾，并且延续终生，是康复医学的主要对象之一。外伤性脊髓损伤的新发生率在美国为每百万人口 2045 例，中国北京地区为 68 例，以青壮年为主，男性多于女性。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少 4-5 年。因此社区生存的脊髓损伤患者众多，康复医疗的需求十分迫切。一、概述1、损伤原因(1) 创伤性：脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有 20%发生不同程度的脊髓损伤。 颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为 C5-6。压缩性骨折 C5-6 最常见。过伸型损伤最

2、常见于老年人，占颈椎损伤的 30%左右，最常见于 C4-5，属于稳定性损伤。 胸腰脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为常见，多位于 T12-L1，造成椎体前移，通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。 过伸性损伤：少见，通常导致完全性脊髓损伤。 开放性损伤：较少见。 挥鞭性损伤：线往往阴性，脊髓损伤多为不完全性。(2) 非创伤性 血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。 感染性：格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。 退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。 肿瘤：原发性脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性继发于肺癌、前列

3、腺癌等。 其它。2、病理改变 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12 h 后出现巨噬细胞浸润等炎性反应，72 h 达到高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。3、临床综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：（1）中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。（2）半切综合征：常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊

4、髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。（3）前束综合征：脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。（4）后束综合征：脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。（5）脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。（6）马尾综合征：指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为 1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要 2 年左右的时间。（7）脊髓震荡 指暂时性和

5、可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。二、康复问题1、 肌肉瘫痪 可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。2、 关节挛缩畸形 长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正

6、挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法2治疗等都是纠正挛缩的有效方法。3、 肌肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点： 导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。 关节活动限制而影响日常生活活动。 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。 诱发疼痛或不适。痉挛的优点： 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。 预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用的双重性，因此痉挛处理是康复治疗艺术性的体现。4、 压疮 压疮是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障

7、碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。5、 膀胱和直肠障碍 失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。6、 疼痛 脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。7、 自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神

8、经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。8、 性生活/ 生育 脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量，是康复治疗的重要内容之一。三、康复治疗机制和评估1、 康复治疗机制（1） 代偿和替代 对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。（2） 改善与训练 通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。（3） 训练与学习 通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的

9、途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。2、损伤程度分类 国际脊髓损伤程度分级方法见表 1。表 1 国际脊髓功能损害分级A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3 级。D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力?3 级。E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。（1） 不完全损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。（2） 完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消

10、失。（3） 脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。（4） 四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。（5） 截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。（6） 神经根逃逸：指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。33、主要检查指标（

11、1） 球（海绵体）肛门反射和肛门反射 指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。（2） 肛门指检 肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。（3） 部分保留区域 指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。4、损伤平面与功能预后 脊髓损伤平面与功能预后直接相关（表 2） 。表 2 脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面 最低功能肌肉 活动能力 生活能力C1-4 颈肌 依赖膈肌

12、起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动 完全依赖C4 膈肌、斜方肌 使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。 高度依赖C5 三角肌、肱二头肌 可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。 大部依赖C6 胸大肌、桡侧伸腕肌 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。中度依赖C7-8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌 轮椅实用，可独立完成床轮椅/厕所/浴室转移。 大部自理T1-6 上部肋间肌/背肌 轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。 大部自理T12 腹肌、胸肌、背肌 长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅 基本自理L4 股四头肌 短腿矫形器扶手

13、杖步行，不需要轮椅 基本自理5、神经损伤平面评定标准 神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但 T2L1 损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4 损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。（）感觉损伤平面 关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧 28 对皮区关键点（表 3） 。每个关

14、键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0缺失；1 障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2正常；NT无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为 112分。表 3 感觉关键点平面 部位 平面 部位C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间(T7 与 T9 之间)C3 锁骨上窝 T9 第九肋间(T8 与 T10 之间)C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平)C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间(T10 与 T12 之间)C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部C7 中指 L1 T12 与 L2 之间上 1/3 处C8 小指 L2 大腿前中部T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁T

15、2 腋窝 L4 内踝T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧T5 第五肋间(T4 与 T6 之间) S2 ?窝中点T6 第六肋间(剑突水平) S3 坐骨结节4T7 第七肋间 感觉检查的选择项目位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。（）运动损伤平面 关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力 3 级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须?4 级(表 4)。运动积分是将肌力（0 5 级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为 100 分。表

16、 4 运动关键肌平面 关键肌 平面 关键肌C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) L2 屈髋肌(髂腰肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) L3 伸膝肌(股四头肌)C7 伸肘肌(肱三头肌) L4 踝背伸肌 (胫前肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌) L5 伸趾肌 (趾长伸肌)T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧?绳肌。肌力分为无、减弱或正常。四、康复治疗（一）早期处理脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。1、康复护理 （1）床和床垫 对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。 （2）翻身 强调每2 h 翻身一次，防止皮肤压疮。 （3）体位

17、 患者可以采用平卧或侧卧，但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。 （4 ）个人卫生活动 协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。2、保证呼吸 急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。3、康复训练（1）关节保护和训练 在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，12 次d ，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。进行

18、被动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在 45以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及?绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过 90时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活

19、动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。（2）直立适应性训练 逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。（3）膀胱和直肠训练 脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在 300400 ml 时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量，以判

20、断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到 2,5003,000 ml，以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿，即采用较细的导尿管，导尿5插入时外阴部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，然后放入生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。（4）压疮处理 要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。（5）理疗

21、理疗对减轻炎性反应，改善神经功能有一定帮助。（6）心理治疗 几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。（二）恢复期处理一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。、运动功能康复（1）肌力训练 肌力训练的重点是肌力 3 级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；肌力 2 级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力 1 级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到 3 级以上，以恢复实

22、用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。（2）肌肉与关节牵张 包括?绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。? 绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从

23、而对痉挛有一定的治疗作用。（3）坐位训练 正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲） 。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是?绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过 90 度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。（4）转移训练 包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移

24、以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。（5）步态训练 先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、?绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到 3 级以上水平者，一般需要使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位 1 级平衡后患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐

25、步过渡到助行器或扶杖行走。耐力增强之后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走 900 m。家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到 900 m。治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。（6）轮椅训练 病人可以选择合适的姿式：可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵：上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵，左右转进退操纵

26、，前轮跷起行走及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐 30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。6五、常用操作技术进展（一）清洁导尿技术清洁导尿又称为间歇导尿，是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。在国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。【适应证】不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过 80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。【禁忌证】1、 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。2、 患者神志不清或不配合。

27、3、 接受大量输液。4、 全身感染或免疫力极度低下。5、 有显著出血倾向。6、 前列腺显著肥大或肿瘤。【仪器设备】不需要特殊的设备。可以选用长度足够的最细导尿管。【操作程序】1、 用 0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。2、 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）的双手。3、 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。4、 导尿完成后立即将导尿管拔除。5、 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒

28、液或 0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。6、 使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为 34 次/ 日；如果能够部分排尿，使用频率可以为 12 次/ 日。每次导尿出的尿液一般以 400 ml 左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿少于 80100 ml 时可以停止清洁导尿。【注意事项】1、 患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。2、 患者每日进水量一般不需要超过 2000 ml，保持尿量 8001000 ml/d 左右。3、 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。4、 插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。（二）

29、膀胱控制训练膀胱控制训练是针对上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱功能障碍的恢复性康复治疗措施。【适应证】上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。【禁忌证】1、 神志不清，或无法配合治疗。2、 膀胱或尿路严重感染。3、 严重前列腺肥大或肿瘤。7【仪器设备】不需要特殊仪器设备。【操作程序】1、 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌） ，每次收缩持续 10 s，重复 10 次，每日 35 次。2、 排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发避尿肌收

30、缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率 50100 次/min，扣击次数 100500 次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。3、 代偿性排尿方法训练 通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：（1）Valsalva 法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸 1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。（2）Crede 手法：双手拇指置于髂嵴处，其余

31、手指放在膀胱顶部（脐下方） ，逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。4、水出入量控制训练 建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量以为 400 ml 左右，因此每次饮水量以 400450 ml 为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml 左右。饮水和排尿的时间间隔一般在 12 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量 8001000 ml 为宜。5、清洁导尿（间歇性导尿） 清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤

32、，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会。具体方法参见“清洁导尿技术”。【注意事项】1、 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。2、 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。3、 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。4、 合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。（三）直肠控制训练直肠控制障碍是上运动神经元常见的功能问题，也是困扰患者最大的问题之一。直肠控制训练主要针对便秘和大便失禁两个方面。【适应证】上运动神经元

33、损伤综合征患者合并直肠控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。【禁忌证】1、 神经不清，或无法配合治疗。2、 肛门和直肠局部皮肤破损，或严重感染。3、 肛门和直肠肿瘤。【仪器设备】不需要仪器设备。【操作程序】便秘的主要康复措施包括肛门牵张技术（缓解肛门肌肉痉挛） 、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大便失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。操作技术包括：8肛门牵张技术 食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可

34、以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。坐位排便 坐位时排便的能量消耗是 3.6 代谢当量，而卧位时是 4 代谢当量。坐位大便有利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。定时排便制度 强调按照患者既往习惯选择排便时机。药物 便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和肛门润滑剂（石蜡油类）等；大便失禁时使用肠道活动抑制剂、肠道收敛剂和水分吸附剂。有肠道感染时采用敏感的抗菌药物。神经阻滞技术 对于肛门括约肌痉挛导致便秘的患者，可采用肉毒毒素注射肛门周围肌肉，或采用酚进行骶神经注射，以缓解局部肌肉痉挛。饮食控制 改变饮食结构，尽量采用粗纤维

35、饮食，避免刺激性食物，通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。运动疗法 身体耐力训练可加强肠道蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。腹部按摩 腹部按摩可通过皮肤-直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。【注意事项】1、 肛门功能恢复需要一定的时间积累。因此训练时注意循序渐进。2、 合并痉挛时，直肠活动与痉挛相关，需要加以注意。（四）悬挂减重训练悬挂减重训练是指通过器械悬吊的方式，部分减轻患者体重对下肢的负担，以帮助患者进行步行训练、平衡训练和日常生活活动训练等。【适应证】主要适用于由于上运动神经元综合征导致的下肢神经瘫痪，康复目标是恢复独立或辅助步行能力的患者，包括脊髓

36、损伤、脑血管意外和脑外伤后偏瘫、Parkinson 氏综合征、外周性下肢瘫痪、多发性硬化症、脑瘫。也可试用于下肢骨关节炎和手术后、截肢的步行训练。从功能训练的角度可以用于协调和姿势控制障碍训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。由于患者身体有减重吊带的保护，可以降低患者对跌倒的恐惧心理，从而有利于各种直立训练活动的早期进行。【禁忌证】1、 脊柱不稳定。2、 下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段。3、 患者不能主动配合。4、 运动时诱发过分肌肉痉挛。5、 体位性低血压。6、 严重骨质疏松症。慎用于下肢主动收缩肌力小于 2 级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。【仪器设备】悬

37、挂减重训练机有多种，主要类型有：1. 悬吊杆升降控制，即悬吊杆可上下移动，而悬吊绳和固定带不动。2. 悬吊绳升降控制，即悬吊杆不动，而悬吊绳可上下移动。上述两种模式都可以采用电动和手动的方式。悬吊臂有单臂和双臂两类。两种减重训练仪都可以配置测力装置，并显示各个状态时身体减重量。训练时可以根据患者的需要，采用地面行走或活动平板行走。悬吊带的着力点一般在腰部和会阴部，不宜在腋下或大腿。【操作程序】1、常规操作9（1） 向患者说明悬挂减重训练的目的、过程和患者配合事项。（2） 检查悬挂减重机电动或手动升降装置，确认处于正常状态。如果使用活动平板训练，必须使平板速度处于最慢（最好为静止状态） 。（3）

38、 确定悬吊带无损伤，各个连接部件无松动或损伤。（4） 给患者佩带悬吊带，注意所有连接部位牢靠。（5） 将患者送到减重悬臂下，连接悬吊带。（6） 采用电动或手动方式，通过减重悬臂将患者的悬吊带上拉。（7） 根据患者能够主动或在协助下向前迈步的情况，确定减重程度。（8） 让患者站在训练场地或活动平板上，保持身体稳定 23 min，使患者适应直立体位。（9） 开启平板活动开关或从患者站立的地面，由患者主动或辅助的方式向前迈步。（10） 活动平板的速度逐步加快到患者可以适应的最快节奏。（11） 达到训练时间后逐步减速，最后停止。（12） 准备好坐椅或轮椅，逐步降低悬吊带，让患者坐下。解除悬吊带。（13

39、） 关机，让患者休息 35 min，完成治疗过程。2、常用治疗方案：（1）减重程度：一般为 040%体重左右。（2）训练时间：3060 min/次，每次治疗分为 34 节，每节时间不超过 15 min，各节之间适当休息。严重患者每节时间可以缩短到 3 min，休息 5 min。（3）训练频率：门诊治疗 12 次/周，住院 34 次/周。（4）疗程： 812 周。减重日常生活活动训练、平衡训练、转移训练等的基本方式同上。【注意事项】1、 悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛。也要注意避免局部过分压力而导致压疮。男性患者特别注意吊带不能压迫睾丸。悬吊重量不能落在腋下，以免造成臂丛神经损伤。吊带一般也

40、不宜固定在大腿，以免影响步态。2、 减重程度要适当，一般减重不超过体重的 40%。过分减重将导致身体摆动幅度增大，下肢本体感觉反馈传入减少。而减重不足将导致患者步行困难。3、 悬吊装置必须可靠，避免吊带松动或滑脱而导致患者跌倒。4、 训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护。5、 避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险。6、 步行时患者可以佩带矫形器。（五）化学神经阻断技术化学神经阻断技术是指采用肉毒毒素（BTXA）肌肉注射，与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递，从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法，在康复医学领域已经用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的治疗

41、。【适应证】适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者：1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。3、眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等。一般不用于全身痉挛者。【禁忌证】101、过敏体质及对该药品过敏者。2、注射局部有感染或皮肤破损者。3、发热和急性传染病患者。4、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。【仪器和药物】1、药品 商品名-衡力；化学名-A 型肉毒毒素（BTXA）, 为肉毒毒素加入保护剂的冻干制剂，白色舒松

42、体；生理氯化钠溶液溶解后为澄清透明或淡黄色溶液，无沉淀和悬浮物。规格 50 U、110 U 和 150 U。药品需要在-5-20保存。一旦用生理氯化钠溶液稀释后必须立即使用，或者储存于 28冰箱在 4 h 内使用完。2、治疗剂量 取决于靶肌肉大小（表 1） ，一次最大剂量400500 U，或 26 U/kg 体重（儿童） 。单个注射点最大剂量50 U，最大注射容量0.5 ml。为了避免免疫抵抗作用，一般在 3 个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但是 3 个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。肉毒毒素对神经终板的作用持续时

43、间一般为 34 个月。3、稀释度 20100 U/ml。4、副反应 剂量过大可见肌肉无力，偶见现恶心、头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。注射技术不佳可导致局部血肿。上述不良反应一般为短暂性，目前尚无严重不良反应的报告。5、安全性 猴的半数致死量为 40 U/kg 体重。预计的人类致死量为 30U/kg 体重。目前尚无人类用药致死的报告。表 1 成人肉毒毒素 A 常用肌肉注射参考剂量临床类型 受累肌肉 治疗剂量（U/次） 注射部位（处）颈部 胸锁乳突肌 1575 2斜角肌 1550 3斜方肌 50150 3肘屈肌群 肱桡肌 2575 2肱二头肌 50200 4肱肌 2575 2前臂旋前 旋前

44、方肌 1050 1旋前圆肌 2575 1屈腕 桡侧腕屈肌 25100 2尺侧腕屈肌 1050 2拇指对掌 拇长屈肌 525 1拇内收肌 525 1对掌肌 525 1握拳 指浅屈肌 2575 4指深屈肌 25100 4屈髋 髂肌 50150 2腰肌 50200 2股直肌 75200 3屈膝 ?绳肌内侧 50150 3?绳肌外侧 100200 3腓肠肌（屈膝肌） 50150 4髋内收 股长和股短收肌、股大收肌 75300 46膝僵直 股四头肌 100300 68臀大肌 200300 411足下垂内翻 腓肠肌 50200 4比目鱼肌 50100 2胫后肌 50200 2胫前肌 50150 3趾长屈肌

45、 50100 4拇长屈肌 30100 2足外翻 腓骨长肌 50150 2腓骨短肌 50100 1拇趾过伸 拇长伸肌 20100 26、低频电刺激器 专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。7、注射用针电极 针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电刺激器。【操作程序】1、确定靶肌肉 可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂） 、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉，并根据靶肌肉的大小和治疗目标确定药物剂量。这是获得良好效果的前提。2、准备电刺激器 选定脉冲电流（方波） 、波宽（0.050.1ms） 、频率（0.53Hz） ，将电流降低到 0。3、运动点确定 用表面

46、电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极选择定位。4、准备药物 在 BTXA 的药瓶中加入生理氯化钠溶液后轻轻震荡，直到药物完全溶解，然后吸入 1 ml 注射器待用。5、皮肤常规消毒 采用注射的常规方式皮肤消毒。由于酒精可以降低肉毒毒素活性，因此如果用酒精消毒，应该在酒精干后注射。6、运动点穿刺 在皮肤标记处穿刺，在达到预定部位和深度时，可以施加低频电刺激（注射用针电极） ，观察靶肌肉的收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。一旦确定注射点之后，就要将电刺激器

47、的电流降低到 0，但不要关机，应该在拔出注射针后再关闭电源。如果没有注射用针电极，可以采用普通针头直接穿刺入靶肌肉，通过靶肌肉主动收缩或被动牵拉的方式，观察针柄是否随肌肉收缩而活动，并以此判断针头的位置。个别对痛觉特别敏感的患者可以采用局部皮丘麻醉，以避免皮神经反射。7、注射 注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物。注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。8、注射后康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电刺激，以促进药物吸收和内化(internalization) ，更好地发挥作用。常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施，包括肌力训练、牵伸训练、

48、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强治疗作用。【注意事项】1、靶肌肉的准确选择是治疗的关键。为此务必在治疗前明确对功能改善起关键作用的靶肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。2、表浅肌肉可以直接注射，但是深部靶肌肉（例如胫后肌、指深屈肌等）必须使用注射用针电极定位。3、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）能加强肉毒毒素作用，使用本品期间应禁止使用上述抗生素。4、由于最大剂量的限制，上肢前臂肌肉或其它较小的肌肉可采用肉毒毒素，而下肢大肌肉（股四头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、内收大肌、臀肌、小腿三头肌等）所

49、需要的剂量较大，需要谨慎注意用药量与疗效的关系。有时可以采用酚或酒精运动点或神经干注射。5、不要通过追加注射来弥补剂量不足。由于肉毒毒素注射当时没有任何作用，发挥药物作用的时间需要3 天到 2 周，因此不能过早判断治疗剂量不足。同时由于重复注射可造成免疫抵抗，因此不宜在注射后 312月之内追加注射。6、注射后肌肉主动收缩活动和电刺激有利于药物内化，提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼，而不需要休息制动。7、治疗目标是改善功能。因此治疗效果应该以活动功能改善为标志，而不是单纯地以肌肉痉挛缓解为标志。（六）神经溶解技术神经溶解技术是指在神经干或者肌肉运动点注射酚或者酒精，导致神经鞘或轴索细胞膜变性，或者肌肉蛋白凝固变性，从而降低局部肌肉-神经活跃程度的治疗方法，已经广泛应用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的康复治疗。【适应证】上运动神经元综合症患者，由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍：1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。2、由于严重痉挛而导致日