1、 编号：劳动者职业健康监护档案单 位： 姓 名： 建档日期： 辽宁省安全生产监督管理局 制说 明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动 者个体职业健康状况的- 2 -记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。二、劳动者职业健康监护档案应由专 人、专柜保存，不得丢失或损坏。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况 ；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存
2、入职业健康监护档案的其他有关资料。四、劳动者职业健康监护档案填写应 由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一 单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。六、职业病危害接触史是对劳动者接触 职业病危害情况的纪录。七、表四是对历年劳动者职业健康检查 情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。八、档案续填表格应按原版印刷。一、基本情况姓 名 性 别出生年月 籍 贯照片（2 寸）- 3 -婚姻状况 文化程度初 次 参 加 工 作 时 间 到 本 单 位 工 作 时 间联系电话 身份证号码家庭住址现工作单位车间/部门 岗 位 /工种接触职业病
3、危害因素名称既往病史（填写重大疾病）家族疾病史月 经 史 及 生 育 史 （女 职 工 填 写 ）嗜好上岗前职业健康检查时间上岗前职业卫生培训时间本人签名年 月 日用人单位签章年 月 日- 4 -二、劳动者职业史和职业病危害接触史起止日期 工作单位 车间 岗位/工种 接触职业病危害因素名称 个人防护用品配备及佩戴情况 证明人（班长、工友）- 5 -三、历次职业健康检查结果及处理情况期间（在对应栏中划）体检日期岗前 岗中 离岗 应急体检针对的职业病危害因素名称 检查结论 处理结果告知本人（签字）历次职业健康检查报告原件附后。- 6 -四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况处理情况罹患职业病名称诊断机构名称 诊断日期鉴定结果（期、级别）伤残鉴定机构名称伤残鉴定日期 调离原工作 治疗病退/病休告知本人（签字）备注职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。- 7 -记 事注：应重点记录以下内容：1 劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2 劳动者健康状况出现异常；3 劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
