1、 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单 位：_姓 名：_性 别：_建档时间：_目 录1劳动者个人信息卡（表 1）2工作场所职业病危害因素检测结果（表 2）3历次职业健康检查结果及处理情况（表 3）4历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5其他职业健康监护资料表 1 劳动者个人信息卡档案号： 姓名 性别籍贯 婚姻文化程度 嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间 工作单位 工种 接触职业病危 害因素 防护措施年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日既往病史疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注年 月 日年 月 日年 月 日年
2、 月 日职业病诊断疾病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日表 2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名： 档案号：岗位 检测时间 检测机构 职业病危害 因素名称职业病危害因素检测结果防护措施 备注表 3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名： 档案号：检查日期 检查种类 检查 结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人签字 现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”
