1、江 西 井 冈 山 大 学 附 属 医 院病 历 付 页姓名 刘红祥 科别 骨伤科 病室 204 床位号 14 床 住院号 2011010061第 页入 院 记 录 姓名：刘红祥 出生地: 江西吉安市性别: 男 地 址: 吉安市吉安县桐坪镇年龄: 22 岁 入院日期: 2011-9-21 10:10民族: 汉 记录日期: 2011-9-21 16:00婚否: 未婚 病史叙述者:患者本人职业: 农民 发病节气：秋分前两天 主 诉：外伤致左腕骨折术后并活动受限十二天现病史 患者于 2011 年 9 月 9 日被他人打伤致左腕部肿痛，活动受限，遂立即到吉安县人民医院以“左桡骨粉碎性骨折、左尺骨骨折”
2、收入住院治疗，并给予手术治疗（具体病情及治疗情况不详） ，术后住院八天后出院，于今日来我院门诊诊治，并要求住院治疗，遂收入住院进一步治疗。入院后，患者仍感左腕肿痛，活动受限。患者自起病以来，神志清楚，精神软，饮食差，睡眠可，大、小便正常。既往史：患者既往身体健康，否认心、肝、肾等脏器病史；否认 “肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物药物及其他过敏史；预防接种史不详。个人史：原籍出生长大。无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；工作及生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；不吸烟，不喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。婚育史：未婚。家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。体 格 检 查
3、T：36.7 P：76 次/分 BP：110/70mmHg R：20 次/分江 西 井 冈 山 大 学 附 属 医 院病 历 付 页姓名 刘红祥 科别 骨伤科 病室 204 床位号 14 床 住院号 2011010061第 页急性病容，自动体位，检查合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染。头颅五官无畸形，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽不红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形；呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。心率：76 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，未
4、触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/分。脊柱居中位，左腕部肿胀，压痛明显，腕关节活动受限，左腕关节内侧见约3x0.1cm的缝合创口，外侧见约 1x0.1cm 的缝合创口，并见约 1x1cm 的皮肤擦伤，未结痂；右上肢及双下肢无畸形，各生理反射存在，病理反射未引出。舌苔薄白，脉细弦。专科检查：左腕部肿胀，压痛明显，腕关节活动受限，左腕关节内侧见约 3x0.1cm 的缝合创口，外侧见约 1x0.1cm 的缝合创口，并见约 1x1cm 的皮肤擦伤，未结痂；右上肢及双下肢无畸形，各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： 左腕摄片示：左桡骨骨折术后、左尺骨茎突骨折。心电图检查：窦性心律，正常心电图。初步诊断: 中医诊断：骨折（左尺桡骨折）西医诊断：1、左桡骨骨折术后2、左尺骨茎突骨折 2011-9-21
