1、炎症性肠病的诊治规范,中华医学会消化病学分会 炎症性肠病协作组欧阳钦,2009.04北京,亚洲各国,IBD患病率,UC 11.6/105，CD 1.4/105 UC 1.2/105，CD 1.0/105,Increasing number of IBD Cases from 1989-2007,UC,CD,Misdiagnosed Cases of IBD,3015例UC的主要治疗,435例CD的主要治疗,临床问题纷繁复杂， 需要统一的诊治规范。,我国IBD诊治规范的完善过程,时间 1978 1993 2000 2007,地点 杭州 太原 成都 济南,场合 第一届全国消化会 全国慢性腹泻会 第
2、一届全国IBD学术会 第七届全国消化会,特点 UC与CD诊断标准 完善UC与CD诊断标准 IBD诊治规范建议（含治疗） IBD诊治规范共识意见,共识意见和诊治指南,共识意见：学术倾向与进展共同观点与困惑灵活简便快捷 诊治指南：涵盖内容全面，方法具体明确产生过程漫长（昂贵），修订慎重。 诊断标准：严格 规范？,一、诊断指南与共识意见简介 二、共识意见产生的背景 三、诊断部分修改和增加内容 四、治疗建议产生的背景 五、治疗建议的主要内容 六、IBD治疗展望,内 容,UC：确诊：腹泻或便血6周以上，伴有结肠镜、钡剂检查的证据；病理组织学特征。疑诊：病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查典型；有相应病史伴可
3、疑的结肠镜发现；有相应病史伴可疑的钡剂灌肠发现；手术标本大体表现典型，组织学不肯定。,1. 改良的Mendeloff标准,（一）IBD诊断标准简介,一、诊断指南与共识意见简介,CD：确诊：标本肉眼和组织学检查有典型表现：节段性、穿壁性病变、裂隙性溃疡和非干酪性肉芽肿，固有层和黏膜下层有淋巴细胞集聚。疑诊：剖腹探查肠道有典型肉眼改变，但无组织学检查；手术标本具有典型大体特征而组织学结果不明确；结肠镜表现符合并具有组织学特征强烈提示CD；放射学检查显示有梗阻或瘘管的慢性炎症。,UC：排除诊断：以各种有效的诊断方法，如细菌学、放射学、组织学排除感染性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性溃疡、C
4、D、复杂的肛门病变、肉芽肿等。纳入标准：连续性粘膜炎症、无肉芽肿和直肠受累、延及结肠，诊断确立；无组织学检查者为可疑。,2. Lennard-Jones标准的要旨,CD：排除诊断：以各种有效的诊断方法排除感染性、缺血性、放射性肠炎、淋巴瘤/癌肿等。纳入标准：以大体和镜下异常为特征。 从口腔至肛门慢性肉芽肿损害；非连续性病变：呈跳跃性，沿长轴或肠周或分散的溃疡；穿壁性：裂隙样溃疡、脓肿、瘘管；纤维化与非对称性、多灶性狭窄；淋巴样集聚或阿弗他溃疡；粘蛋白（mucin）：活检粘膜可见粘蛋白潴留；非干酪性肉芽肿应与干酪性、异物性肉芽肿等区别。肉芽肿加以上任一条，或无肉芽肿而具有三条可确诊；无肉芽肿而仅
5、有二条为疑诊。,着重描述各种检查及其意义，强调临床、内镜、影像、组织学与生化检查的综合判断，但篇幅极小、组合不详、鉴别诊断未重点涉及，主要强调UC和CD的鉴别。,3. 西方国家现行诊断标准,2001 2004 2006,ACG ACG ECCO,CD实践指南 UC实践指南 CD处理共识,诊断占1/4篇幅 诊断占1/8篇幅 诊断占1/4篇幅,UC：A：持续或反复血性腹泻B：内镜见弥漫性炎症、血管网纹消失、黏膜易脆（接触性出血）、伴大量黏液，有颗粒状外观，多发性糜烂、溃疡，假性息肉形成，结肠袋囊消失（铅管状）、肠腔狭窄和结肠短缩；C：组织学检查示活动期、缓解期炎症表现。确诊UC：A+B中任一条+C
6、。,4. 日本IBD诊断标准,CD：主要特点：A：纵行溃疡；B：铺路石样外观；C：非干酪性肉芽肿。次要特点：D：线样不规则溃疡或阿弗他溃疡；E：不规则溃疡或上下消化道阿弗他样改变。确诊CD：A和B； C伴D或E。疑诊CD：A或B，但未能排除缺血性肠炎或溃疡性结肠炎；C；D或E,UC：在排除诊断基础上，根据5种不同的条件组合进行诊断，分为确诊和拟诊。 临床表现和结肠镜检查三项之一及黏膜活检可肯定 临床表现和钡灌检查三项之一可诊断 临床表现不典型而有典型的结肠镜和钡灌肠改变可拟诊 临床表现典型或典型既往史而肠镜钡剂检查无典型改变为疑诊 初发病例临床表现与结肠镜均不典型暂不诊断可随访36月,5. 我
7、国IBD诊治规范建议标准(2000),切除标本+ + + + +,项目非连续性或节段性病变 铺路石样表现或纵行溃疡 全壁性炎症病变非干酪性肉芽肿 裂沟、瘘管 肛门部病变,临床+ （腹块）+ +,X线+ + + （狭窄）+,内镜+ + + （狭窄）,活检+,WHO推荐的诊断要点,CD：在排除诊断特别是肠结核基础上，借鉴WHO的诊断条件，规定5种不同的条件组合进行诊断，分为临床拟诊和病理确诊。,CD诊断标准,具有WHO诊断要点1、2、3者为疑诊，加上4、5、6之一可确诊 有第4项者只需加1、2、3之二可确诊 临床表现影象学和内镜和病理符合可确诊本病 临床表现影象学和内镜符合无病理资料为临床疑诊 初
8、发病例临床、影象、内镜与活检难以确诊应随访观察36月与肠结核分辨不清时应抗结核治疗48周, 强调在排除诊断的基础上使用诊断标准； 强调综合判断； 注重全面评估，包括疾病分型、分布、严重度、活动性和并发症等（五定）； 建议规范的诊断内容与诊断步骤。,我国和亚太诊断规范的要旨(2004),一、西医分类 二、中医分型：大肠湿热、脾胃气虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚、血淤肠络六型。可为复合型、兼证型，亦可相互转化。为辨证施治的基础。,中西医结合诊断方案,中国中西医结合学会2004,1. 诊断技术的进展主要在于内镜和影像技术。色素和放大内镜、NBI技术的使用。显示细微结构，放大30-100倍，在一定程
9、度上可取代组织学检查。胶囊内镜早期识别小肠CD，还可动态观察病变的演变。小肠镜则可同时取活检作病理检查，都使疾病的诊断提早而精确。仿真结肠镜（Virtual colonoscopy）的发展，MRI的应用可使细微病变清楚显示，其无创、无痛苦特征颇受患者欢迎。,（二）IBD诊断技术的进展与诊断标记物,红斑,溃疡,水肿,狭窄,胶囊内镜诊断CD 诊断标准?,小肠镜中Behcets Disease,2. 血清标记物： （1）C反应蛋白（CRP），是人体最重要的急性时相蛋白，受急性刺激时肝细胞在IL-6、IL-1和TNF-的作用下产量增加，在炎症时升高快，消散时下降快。CD明显升高，UC中度升高。 （2）
10、ESR，与血浆浓度、红细胞数量和大小有关。其升降较CRP慢。 （3）其他标记物：血小板（plt）；白蛋白（Alb）；唾液酸（sialic acid）、1酸性糖蛋白（AAG）、纤维蛋白源（fibrinogen）、乳铁蛋白（lactoferrin）、2-微球蛋白（2-microglobulin）、血清淀粉样A（amyloid A）、2球蛋白和1抗胰蛋白酶。OMP-C、12-peptide存在于CD血清中。无一优于CRP，AAG半衰期约5天与疾病活动性相关性良好。,pANCA for UC 60%80% ASCA for CD 60%70% ASCA higher specificity Combi
11、nation of pANCA and ASCA Specificity for UC and CD 87%97% (ASCA bacterial-driven antibody marker) Useful for indeterminate colitis prediction,3. 粪便标记物：检测粪便中性粒细胞衍生蛋白，钙卫蛋白（calprotectin, Cal）、乳铁蛋白（lactoferrin. Lf）、溶菌酶（lysozyme）、弹力蛋白酶（elastase）、髓过氧化酶（myeloperoxidase）。 （1）钙卫蛋白（calprotectin.Cal）诊断敏感性高，特异性
12、不高。在UC50%60%阳性，CD70%100%阳性， 较ESR敏感性高。与临床及内镜指标相关性良好, 监测疾病复发敏感性90%, 特异性83%。 （2）乳铁蛋白（lactoferrin. Lf）为肠粘膜分泌的铁结合蛋白，炎症时分泌增加，抗蛋白水解，不受湿度影响，稳定而有价值。我们的实验观察发现Cal和LF与CRP、ESR判断UC的活动度和严重度相关性良好。,从国情出发，强调诊断建立在排除诊断的基础上，鉴别内容繁多，UC与感染性、缺血性、药物性结肠炎，CD与肠结核的鉴别特别重要。 1、IBD与急性自限性结肠炎（ASLC）的鉴别 2、CD与肠结核的鉴别两种疾病相互误诊率达50以上。对CD的诊断应
13、首先排除肠结核。PCR检测组织肠结核 DNA，阳性率达73.4，故有鉴别价值，不能除外肠结核时可试行抗结核治疗48周。 3、CD与白塞病的鉴别：白塞病国际研究组的诊断标准 4、其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、NASID肠病、过敏性紫癜、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与IBD鉴别的疾病，为明确诊断推荐进行36个月的随访观察。,（三）IBD的鉴别诊断,（亚太共识意见归纳）,完整的IBD诊断应包括临床类型、病变分布和范围、疾病严重度、活动性，以及肠外表现和并发症（五定），以便更好地选择治疗方案和评估预后。最重要的内容是疾病分布、严重度和活动性（三定），治疗
14、策略、用药途径和疾病预后等密切相关。,（四）IBD诊断要点,几个诊断命名,未定型结肠炎（Indeterminate Colitis, IC）指结肠炎难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。 炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified， IBDU）为ECCO建议命名，用于临床难以区分的UC和CD。 隐源性结肠炎（Cryptogenic colitis, or proctitis）指结肠炎（通常为直肠炎），病因未明，尚不属于IBD范畴。 慢性结肠炎（Chronic colitis）病因待查，不属炎症性肠病，不应作为临床诊断。,Markers and tests perfor
15、med early in evaluation suggest specific types of inflammation and indicate the most efficacious treatment regimen.,Patient management in the 21st century,Patient with week of diarrhea,Battery of non-invasive tests,Diagnosis & prognosis made: IBD# ,Therapeutic plan created and implemented,From S R T
16、argan and L C Karp,二、共识意见产生的背景,对“诊治规范建议“进行两次讨论，强调规范的先进性、科学性、实用性、普及性（指导性）。根据循证医学的原理，引证部分国内资料、参考国际新近诊治指南、征求专家意见。IBD患病率渐高，需要国人自己的诊治经验和数据，不断修改补充。核心成员反复交换意见和修改，形成共识意见。,三、诊断部分修改和增加内容,UC 诊断标准： 1、病程46周以上 2、诊断标准：在排除诊断的基础上，按下列标准。 具有上述典型临床表现者为临床疑诊。 同时具备1和2或3 项中之任何一项，可拟诊为本病。 如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。 初发病例、临床表现和
17、结肠镜不典型，须随访36 个月。 结肠镜检查的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应认真寻找病因。,诊断内容（五定）,一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。 表1 Sutherland DAI,分值 0 1 2 3 比平时增多的排便次数 0 1-2 3-4 5+ 大便带血情况 无 偶尔 经常 均有 结肠镜下黏膜炎症 无 轻度 中度 重度 医生整体评价 好 轻度 中度 重度,总分2分症状缓解；35分轻度活动；610分中度活动；1112分重度活动。,克罗恩病,诊断标准 1、影象学：胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆
18、腔脓肿、包块等。2、肠镜：结肠镜应达末段回肠。胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状，应作胃镜检查。超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。,克罗恩病,3、活检：内镜活检最好包括炎症与非炎症区域，以确定是否节段性分布；每处至少2块。病变部位较典型的改变有非干酪性肉芽肿、阿弗他溃疡或裂隙状溃疡、固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎，而隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。,诊断标准,在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断： 1、具备上述临床表现者可临床疑诊； 2、同时具备1和2或3特征者，
19、临床可拟诊为本病； 3、如再加上4或5项病理检查，发现非干酪性肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而具备上述3项典型组织学改变者，可以确诊； 4、介绍WHO的诊断要点，但临床难以满足。 5、初发病例难以确诊时，应随访观察3-个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗4-8周，以观后效。,诊断内容（五定）,诊断内容应包括临床类型、严重程度（活动性、严重度）、病变范围、肠外表现和并发症。,Best CDAI计算法,注：各项得分乘以规定的权重，求得分值，8项分值之和为总分。 CDAI150为活动期；150220之间为轻度、220450为中度、450为重度。,变量稀便次数（1周） 腹痛天数（1周）
20、 一般情况（1周） 肠外表现（1项1分） 阿片类止泻药 腹部包块 红细胞压积降低值（正常：男47，女42） 100（1-体重/标准体重） 总分=各分值之和,权重2 5 7 20 30 10 6 1,诊断命名,未定型结肠炎（Indeterminate Colitis, IC）指结肠炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。 炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified, IBDU）为ECCO建议命名，用于结肠炎临床难以区分UC和CD。,CD的疗效标准,1、临床缓解:经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查炎症趋于稳定，或CDAI150，减少未达上述指标。如CDAI增加70
21、以上为恶化或复发。,（一）欧美炎症性肠病处理指南，内容详尽，根据循证原则，定期修改，值得借鉴。以2004年英国炎症性肠病处理指南为例： 1、指南中推荐搜索的资料文献的证据级别如下：A级：至少有一项随机对照的临床试验。B级：对考虑中的问题，具有未随机化的临床研究。C级：证据来自专家的临床经验.。,四、治疗建议产生的背景,2、UC的药物治疗。取决于疾病活动度和范围，用DAI客观评估。 （1）活动性UC治疗要点如下： A，美沙拉秦为轻-中度UC的一线治疗（A级）。 B，SASP比5-ASA副作用发生率高（A级）。 C，泼尼松龙适用于需要快速见效的患者或5-ASA无效者（B级）。 D，泼尼松龙减量，一
22、般在8周以上，减量过快与早期复发相关（C级）。 E，激素依赖者应使用Aza或6-MP（A级）。 F，局部治疗可使直肠炎患者受益（B级）。 G，环孢素对重度、激素依赖的UC有效（A级）。,（3）重度UC： C，皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危险性（B级）。 E，静脉给氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d，给药710天者并无益处（B级），更大剂量不增加疗效（A级）。 F，抗胆碱药、止泻药、NSAIDS和阿片类应停用（B级）。 G，甲硝唑和万古霉素对急性重度UC无益处（A级）。 H，如有中毒性巨结肠证据应立即转外科治疗，有病情恶化应立即手术。 I，强化治疗三天，腹泻8次/天，CRP45
23、mg/L，85%的患者需手术（B级）。 J，最初3天治疗无改善，可考虑手术或静脉环孢素2mg/kg/d诱导缓解（B级）。,（4）维持缓解。一般推荐终生维持治疗。已缓解2年的远段UC可停药： A，口服美沙拉秦1-2g/d或倍沙拉德2.5g/d为一线治疗（A级）。 B，SASP副作用较高（A级）。 C，局部用药对远段结肠炎有效（A级）。 D，所有剂型的5-ASA都与肾毒性有关，肾功损害者需停用（C级）。 E，激素对维持缓解无效。 F，硫唑嘌呤对UC维持有效（A级），但只用于5-ASA无效或不耐受者（C级）。,3、CD的药物治疗。 （1）活动性CD： A，轻度回结肠CD，开始时用大剂量5-ASA（4
24、g/d）（A级）。 B，中-重度UC或口服5-ASA无效者，口服泼尼松龙40mg/d（A级）。 D，布地奈德适用于中度回盲部病变（A级）。 E，静脉氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d适用于重度患者（B级），提倡同时静脉给予甲硝唑。 H，SASP 4g/d对活动性结肠病变有效（A级）。 I，局部应用5-ASA对轻-中度活动的左半结肠CD可能有效（B级）。 J，Aza作为辅助和激素免除治疗可用于活动性CD，起效缓慢，不宜单用（A级）。 K，因夫利昔（Infliximab） 5mg/kg有效（A级），但有梗阻者最好不用。,（4）维持缓解： A，力荐戒烟（A级）。 B， 5-ASA益处
25、有限，剂量2g/d无效，需激素诱导缓解者也无效，不推荐SASP维持（A级）。 C硫唑嘌呤维持有效，但因有潜在毒性，留作二线治疗（A级）。 D，甲氨蝶呤（1525mg/周，肌注）维持缓解有效（A级）。 E，Infliximab对治疗有反应者510mg/kg每8周一次维持缓解有效。 F，激素维持缓解无效（A级）。,（5）激素抵抗定义为适当剂量和疗程的泼尼松龙（20mg/d，持续2周）治疗，疾病仍活动。激素依赖定义为激素剂量低于20mg/d时或激素停药6周内复发。 A，对激素依赖者，硫唑嘌呤是一线药物（A级）。 B，监测全血细胞，开始4周，以后每612周一次。有条件者治疗前检查巯基嘌呤甲基转移酶活性
26、。 C，甲氨蝶呤肌注对慢性活动性疾病有效（A级），口服对多数CD亦有效（B级）。 D，Infliximab用于激素抵抗或不耐受者和美沙拉秦、硫唑嘌呤/6MP、甲氨蝶呤无效者以及不适宜手术的中-重度CD患者（A级）。,4、IBD的手术治疗。 （1）一般原则： A，外科医生和胃肠医生共同处理（C级）。 B，临床护理专家作造瘘部位标记（C级）。 C，剖腹探查术通常采用中间切口（B级）。 D，急性暴发性UC或CD选择次全结肠切除（B级）。 E，CD肠段的切除限于肉眼观察到的病变（A级）。 F，有脓肿存在或营养不良时不宜1期吻合（B级）。 G，肛周CD的手术通常较为保守（B级）。,5、IBD相关情况的处
27、理。 （1）腹痛处理，（2）结肠癌监测，（3）妊娠的处理，（4）营养问题，（5）肠外表现的处理，（6）骨质疏松症（略）。6、建议IBD医疗服务的分配方式，讨论IBD对患者、对社会的影响，IBD患者的期望、要求等。,VARIABLEMildModerateSevereRefractoryPerianalRemission,Distal UCOral or rectal 5ASA Rectal GCSOral or rectal 5ASA Rectal GCS Oral or IV GCS Rectal GCSOral or IV GCS In addition to oral AZA of 6-
28、MPOral or rectal 5ASA Oral AZA or 6-MP,Extensive UCOral 5ASAOral 5ASAOral or IV GCS IV CsAOral or IV GCS In addition to oral AZA of 6-MPOral 5ASA Oral AZA or 6-MP,CDOral 5ASA Oral 6-MP Oral budesonide or ciprofloxacin Oral GCS(budesonide) Oral AZA or 6-MPOral or GCS IH or IV methotrexate IV inflixim
29、ab IV infliximabOral antibiotic IV infliximab Oral AZA or 6-MPOral AZA or 6-MP 5ASA Metronidazole,THERAPEUTIC OPTIONS FOR UC AND CD DK Podolsky,Therapeutic Pyramid for Active UC,Severe,Moderate,Mild,Surgery,Cyclosporine,Systemic Corticosteriods,Oral Steroids,Aminosalicylates,治疗策略,IV Steroids + Cyclo
30、sporine,Aminosalicylates?,Surgery,Aza / 6-MP,Reversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis,Severe,Moderate,Mild,Infliximab*,AZA/6-MP/MTX,Antibiotics,Aminosalicylates (ASA),Corticosteroids-Budesonide*,Surgery,Bowel rest,Infliximab*,Cyclosporine,Corticosteroids,Crohns Disease Traditional
31、 Pyramid Approach to Therapy (“Step-Up”),*approved for treatment by the FDA,Crohns Disease:Inverting the Pyramid (“Top Down”),Severe,Surgery,Bowel rest,Moderate,Corticosteroids,Mild,Infliximab,Immunomodulators,Aminosalicylates,有效的控制和维持 良好的临床过程 减少并发症 减少药物的副作用 减少外科手术率,Chronic Active UC / Steroid-depen
32、dent or refractory UC,Exclude infection / Check 5-ASA compliance / measure TPMT levels,Aza 2mg/kg,6-MP 1.5mg/kg,If intolerant,No response after 4 months,Increase Aza to 2.5mg/kg OR In patients with abnormal LFTs Add allopurinol (100mg daily and reduce AZA/6-MP dose,Infliximab 5mg/kg,No response or I
33、ntolerant,#3rd Line Treatment,Probiotics/ curcumin,Tacrolimus Aim through Level 5-10ng/l,MTX 25mg sc/wk Then oral 15mg/wk,6-TGN,Leucocyte apheresis,Consider surgery,No response or Intolerant,Fulminant Ulcerative Colitis,If initially Very severe,Hydrocortisone 100mg IV qds or Methyprednisolone 40mg I
34、V od,No response,Cys IV 2mg/kg,Infliximab IV 5mg/kg (2 doses 2 weeks apart)#,Thiopurine naive,Surgery OR *Cross over to infliximab,Oral Cys for 3 months Start Aza 2mg/kg Before discharge,Surgery OR *Cross over to Cys,Continue infliximab,No response,No response,Response,Response,Kohn et al. APT 2007,
35、五、治疗建议的主要内容,一、处理的原则性意见 1确定UC 的诊断 认真作好排除诊断。 2掌握好分级、分期、分段治疗的原则。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同。 3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程。 4注意疾病并发症，确定治疗终点。 5判断全身情况，以便评估预后及生活质量。 6综合性、个体化处理原则。,UC,五、对治疗的建议,二、内科治疗治疗原则与活动期治疗与原规范相同缓解期治疗强调除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后，可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持时间35年甚至终生用药，6个月内复发者也应维持。SASP 的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多
36、用23g/ d，并同用叶酸口服。 5-ASA用量与诱导缓解相同。6-MP或Aza等用于上述药物不能维持或对GCS依赖者。,UC,五、对治疗的建议,其他治疗5-ASA与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物治疗剂，如抗肿瘤坏死因子（TNF-）单克隆抗体。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中作为替换治疗（alternative therapy）的重要组成部分，可以辨证施治，适当选用，中药灌肠制剂有一定的疗效，但需进一步按现代医学的原理进行科学总结。治疗中应注重对病人的教育，以提高治疗的依从性、早期识别疾病发作与定期随访。外科手术治疗与癌变监测与原共识意见相同,UC,五、对治疗的建议,一、处理的原则性意见
37、1CD 治疗的目标与UC一致。 2在活动期，选择适当治疗方案。缓解期必须维持治疗，防止复发。 3强调CD治疗的难度和特点：更重视病情的观察和分析，更强调个体化的治疗原则。 4强调CD的基本治疗是内科治疗。应在最合适的时间施行最有效的手术。 5必须戒烟。注意营养支持、对症及心理治疗的综合应用。 6重症患者均应采用营养支持治疗。,CD,五、对治疗的建议,二、内科治疗CD治疗原则与UC相似，治疗方案略有不同。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择，作用逊于UC，免疫抑制剂、抗生素与生物治疗剂使用普遍。 （一）活动期的治疗 1、回结肠型CD （1）轻度：口服足量5-ASA作为初始治疗。有条件者口服布地奈德9
38、mg/d更好。 （2）中度：糖皮质激素作为初始治疗。也可用布地奈德，合并感染加用抗生素，如环丙沙星或甲硝唑。不推荐5-ASA。,CD,五、对治疗的建议,（3）重度：首先使用糖皮质激素，用法同重度UC。早期复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用Aza或6-MP。不能耐受者可改为MTX，应用时应密切监测。上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估有条件的可使用英夫利昔（infliximab）控制发作。,CD,五、对治疗的建议,2、结肠型CD （1）轻、中度：可选用5-ASA或SASP。亦可开始即用糖皮质激素。 （2）重度：药物选择与重度回结肠型CD同。 3、小肠型CD （1）轻度：可用足量控释
39、5-ASA；广泛性小肠CD营养治疗为主。 （2）中、重度：使用糖皮质激素（最好是布地耐德）和抗生素，推荐加用Aza或6-MP，不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为重要辅助治疗措施。上述治疗无效，则考虑infliximab或手术治疗。,CD,五、对治疗的建议,4、其他情况：累及胃、十二指肠者治疗与小肠型CD相同，加用质子泵抑制剂；肛门病变，如肛瘘时抗生素为第一线治疗，Aza、6-MP、infliximab对活动性病变有良效，或加用脓肿引流、皮下置管等；其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同，亦可考虑infliximab与手术治疗，具体方案需因人而异。,CD,五、对治疗的建议
40、,（二）缓解期的治疗。强调戒烟。首次药物治疗取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，药物剂量与诱导缓解的剂量相同；反复频繁复发或/及病情严重者，在使用GCS诱导缓解时，即应加用Aza或6-MP，并在取得缓解后继续以Aza或6-MP维持缓解，不能耐受者可改用小剂量MTX；使用infliximab诱导缓解者推荐继续定期使用以维持缓解，但最好与其他药物，如免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间与UC相同，一般为35年甚至更长。,CD,五、对治疗的建议,（三）其他治疗基于发病机制研究的进展，有多种免疫抑制药物，特别是新型生物治疗剂可供选择。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂作为替换治疗（alternat
41、ive therapy）的重要组成部分，可以辨证施治，适当选用，但需进一步按现代医学的原理进行科学总结。治疗中应注重对病人的教育，以提高治疗的依从性、早期识别疾病发作与定期随访。 三、CD的手术治疗和术后复发的预防,CD,5-ASA：氨基水杨酸 GCS：糖皮质激素 Aza：硫唑嘌呤 6-MP：6-巯基嘌呤 CsA：环孢素A Metronid：甲硝唑 Cipro：环丙沙星 Bud：布地耐德 MTX：甲氨喋呤 infliximab：英夫利昔(抗TNF-单抗),UC与CD治疗方案,图2 腔内CD诱导缓解治疗图示,规范限时的处理流程,图3 UC诱导缓解治疗图示,图4 中度CD限时治疗流程,图5 CD伴
42、瘘管诱导缓解治疗图示,图6 中度UC限时治疗流程,重视IBD临床研究有效控制发作，维持缓解，防治并 发症，提高生活质量分级、分期、分段治疗方案治疗常规联合治疗，新型生物治疗，彻底治疗,六、IBD治疗展望,不仅发展新药,而且改变临床终点的定义, 确定生物学水平的疗效, 用EBM概念更新治疗方案,Dr. B.E.Sands:,IBD治疗的靶标,抗原逞递：抗生素、益生菌 抗原识别与T细胞激活：抗CD3、MTX 调整Th1和Th2反应：IL-10、鞭虫卵 促炎因子：抗TNF-、抗IL-12、IL-11 炎症细胞的聚集和移行：4整合素单抗、ICAM反义寡核苷酸、趋化因子抑制剂 针对炎症和损伤：白细胞洗脱
43、、尼古丁制剂、磷酸二脂酶抑制剂 修复与重建：IL-11、生长因子、SCFA,传统治疗目标,控制发作 维持缓解 预防复发 防治并发症保证生活质量,发病机制研究对治疗的影响,早期干预联合治疗长程治疗彻底治疗,新的治疗目标,诱导迅速反应不用激素维持治疗完全的黏膜愈合防止并发症、住院和手术提高生活质量,最新治疗目标,Panaccione R et al. APT 2008; 28: 674-88,IBD传统的治疗与新型治疗比较,From M T Abreu,Target therapy to pathogenesis,THANK YOU！,Meta-Analysis of Conventional Corticosteroid Enemas versus 5-ASA Enemas for Induction of Symptomatic Remission in Active Distal UC,CP985036-11,Marshall: Gut, 1997,0.1,1.0,10.0,100.0,Corticosteroids better,Odds ratio,5-ASA better,
