1、慢性阻塞性肺疾病诊疗指南一、危险因素1吸烟：吸烟为 COPD 重要发病因素。 2职业性粉尘和化学物质接触史。 3感染：呼吸道感染是 COPD 发病和加剧的另一个重要因素。 4家族史：有家族倾向。二、临床表现1症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是 COPD 的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动
2、甚至休息时也感气短。 (4)喘息和胸闷：不是 COPD 的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和( 或) 焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。2体征：COPD 早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征： (1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角) 增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；
3、患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。3、实验室检查及其他监测指标1肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对 COPD 的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以 FEV1和 FEV1FVC 降低来确定的。2胸部 X 线检查：X 线检查对确定肺部
4、并发症及与其他疾病( 如肺间质纤维化、肺结核等) 鉴别有重要意义。COPD 早期 X 线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要 X 线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的 X 线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。三、诊断与鉴别诊断1诊断：COPD 的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑 COPD 的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(
5、或) 呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断 COPD 的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD 的金标准。2、慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期 )；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部 X 线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限 )支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；X 线胸片或 CT 示支气管扩张、管壁增厚
6、结核病 所有年龄均可发病；X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT 片示在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X 线胸片和高分辨率 CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征【功能性呼吸困难分级：0 级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1 级：当快走或上缓坡时有气短；2 级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3 级：在平地上步行 100m 或数分钟后需要停下来呼吸；4 级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或
7、者当穿脱衣服时气短。 】四、药物治疗1支气管舒张剂：是控制 COPD 症状的主要治疗措施。吸入剂不良反应小，多首选吸入治疗。 (1) 2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，1530min 达到峰值，福莫特罗 (formoterol)为长效定量吸入剂，作用持续12 h 以上。 (2)抗胆碱药：可阻断 M 胆碱受体。长期吸入可改善 COPD 患者健康状况。噻托溴铵(tiotropium)选择性作用于 M3和 M1受体，作用长达24 h 以上。 (3)茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于 COPD 的治疗。另外，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增
8、加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。2糖皮质激素：COPD 稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其 FEV1的降低趋势。联合吸入糖皮质激素和 2受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德福莫特罗、氟地卡松沙美特罗两种联合制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗。3其他药物： (1)祛痰药(黏液溶解剂) ：常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。 (2)抗氧化剂：应用抗氧化剂如 N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。 (3)疫苗：流感疫苗可减少 COPD 患者的严重程度和死亡。 (4)中医治疗：【 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案I 级(
9、轻度)FEV1 FVC70 ，FEV1 占预计值百分比80 避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂级(中度)FEV1FVC70，50FEV1占预计值百分比80 在上级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗级(重度) FEV1FVC70 ，30FEV1 占预计值百分比 50 在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素IV(极重度) FEV1FVC70 ， FEV1占预计值百分比30，或伴有慢性呼吸衰竭 在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗】四、住院治疗COPD 急性加重住院治疗的指征： (1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下
10、呼吸困难； (2)出现新的体征或原有体征加重 (如发绀、外周水肿 )； (3)新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病； (5)初始治疗方案失败； (6)高龄 COPD 患者的急性加重； (7)诊断不明确； (8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。1控制性氧疗：氧疗是 COPD 加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的 COPD加重期患者氧疗后易达到满意2抗生素：慢性阻塞性肺疾病(COPD) 住院患者应用抗生素的参考表I 级及级 COPD 急性加重， (阿莫西林克拉维酸)、( 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等) 、 (头孢呋辛、头孢克洛) 、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服级及级 COPD 急性加
11、重， 内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素 (头孢呋辛)、氟喹诺酮类( 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 )、第三代头孢菌素 (头孢曲松、头孢噻肟)等级及级 COPD 急性加重，第三代头孢菌素(头孢他啶) 、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)3、支气管舒张剂：短效 2-受体激动剂较适用于 COPD 急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。对于较为严重的 COPD 加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。联合应用可获得更大的支气管舒张作用，但最好不要联合应用 2-受体激动剂和茶碱类。5糖皮质激素：COPD 加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，建议口服泼尼松3040mgd，连续710d 后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d 后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
