1、胸腔穿刺术操作规范【题干】患者男性，26 岁，胸闷气短 2 周，查体及胸片等检查示双侧胸腔中等量积液，其性质不明，现需作诊断性穿刺，请你施行胸腔穿刺术，并抽取 50ml 胸水送检。【操作前准备】拿病历板。报告操作开始。核对医嘱，熟悉患者病情，明确胸穿适应症，排除禁忌症，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书（向评委展示知情书） 。嘱患者做好准备。卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于 15秒） 。戴帽子。戴口罩（外科口罩，单独包装，系带式，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后，上方带系于头顶中部） 。准备物品：胸腔穿刺包 1 个（内有铺巾 1 个，洞巾
2、 1 个，弯钳 l 个，无齿镊 l 个，12号及 16 号胸穿针各 1 个，弯盘 1 个，方纱布 3 块，含棉球消毒杯 1 个，治疗碗 1 个） ，碘伏 1 瓶，棉签 1 包，无菌纱布 1 包，医用胶布 1 卷，砂轮 1 个，2%利多卡因针 5ml，无菌手套 2 副，5ml 及 50ml 注射器各 1 个，医用标记笔 1 支，试管架 1 个，试管 3-4 个。操作者立于患者拟穿刺侧，物品及治疗车置于操作者右手。 您好，请问是 xx 先生么？核对腕带，患者信息无误。我是您的主管大夫，根据病情需要，现在要为您进行胸腔穿刺术，请您配合，不用紧张。【摆体位、定穿刺点】卫生手消毒。协助患者摆体位：患者反
3、向骑跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。请您在操作过程中保持这个体位。现在为您做背部叩诊检查。 卷起患者上衣，充分暴露背部。自上而下、左右对称进行叩诊。选择浊音最明显处（或实音处）为穿刺点，本次操作选取左/右肩胛下角线第 8 肋间为穿刺点，记号笔标记。卫生手消毒。【开包、消毒、铺巾】拿起穿刺包，观察包外灭菌指示胶带。穿刺包消毒合格，在有效期内，包布完好无破损，可以使用。打开穿刺包外包布。抽出无齿镊，持镊打开穿刺包内包布。查看灭菌指示卡，灭菌指示卡变色达标，灭菌合格。摆开穿刺物品，检查是否齐全。穿刺物品齐全。无齿镊夹出消毒杯。助手述碘伏在有效期内，可以使用。向消毒杯内注入碘伏。对
4、患者说 现在开始消毒，可能会感觉有点儿凉，请不要用手触碰已消毒区域。 镊子夹持碘伏棉球，镊子尖端不得超过持镊手指水平（两把消毒镊时，交替传递棉球） ，以穿刺点为中心环形消毒，直径不小于 15cm，至少消毒 2 遍，第二次消毒范围不超过第一次范围。用后棉球弃于治疗车下层或地上的医疗废物桶内，镊子及消毒杯放于治疗车下层。拿起无菌手套。无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。戴无菌手套。助手打开注射器：5ml 注射器包装无破损，在有效期内，可以使用。撕开外包装，操作者戴手套后从中抽出注射器（注意避免碰触外包装） ，或助手投放注射器于穿刺包内无菌区。50ml 注射器同上投放。检查穿刺针。以注射器抽取
5、适量空气，分别向两穿刺针橡胶管尾端注气，穿刺针通畅，可以使用。铺巾：先将铺巾置于患者肩颈部，注意用巾角保护双手。再铺洞巾，用巾钳固定上面两角。同时对患者说： 正在给您铺消毒巾，请您不要用手触碰消毒巾覆盖的区域 。【麻醉】铺巾同时助手准备麻药：碘伏棉签消毒安瓿瓶蓝点下方瓶颈处，砂轮割据，再次碘伏棉签消毒。铺巾后与助手核对麻药，两人均述 2%利多卡因。助手纱布包裹折断瓶颈，弃于利器盒中。操作者用 5ml 注射器抽取 3-5ml 麻药，针尖斜面向下进入安瓿瓶液面下，抽吸药液，针尖不触及安瓿外口，抽完后排出注射器内空气，助手将安瓿放置于利器盒中。现在开始打麻药，会有一点点疼，请不要深呼吸，不要咳嗽。左
6、手绷紧穿刺点皮肤（掌心握纱布） ，右手持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈 5角进针，注入 0.1ml 药液，局部形成圆形隆起皮丘。先在穿刺点皮内注射皮丘，后垂直背部沿下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药。若回抽时见胸水，提示已进入胸膜腔，停止注射，拔出注射器，估计穿刺深度。拔针后用左手干纱布檫拭穿刺点，穿刺点无渗血。【穿刺、留标本】诊断性穿刺，选择较细（或 12 号）穿刺针。在距橡胶管末端 2-3cm 处用弯钳夹闭。右手拇指及食指持穿刺针，右手掌握住橡胶管及弯钳。左手掌内握纱布备用。已经麻醉好了，现在准备穿刺，请不要深呼吸，不要剧烈咳嗽，如果有不舒服请随时告诉我。助手拿
7、无菌手套。无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。戴无菌手套。操作者左手指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸壁。当有落空感时，表示针尖已进入胸膜腔。左手固定穿刺针，右手持弯钳将橡胶管末端递于助手（橡胶管仍为夹闭状态） 。助手用 50ml 注射器接橡胶管末端后，操作者松开弯钳，助手抽取胸水，并报告胸水性状，抽出淡黄色清亮胸水。若抽液不畅，可将穿刺针稍作移动。抽液时询问患者 有没有什么不舒服？ 抽液 50ml 后，操作者用弯钳夹闭橡胶管末端。助手拔下注射器，将胸水注入试管上的试管内，立即送胸水常规、生化等检查。助手摘手套，丢弃至医疗废物桶，流动水洗手。操作者右手拔出
8、穿刺针，左手立即用纱布按压穿刺点。右手将穿刺针放至弯盘，再取两块消毒纱布备用。按压 2 分钟，拿起纱布，无渗血渗液。助手用碘伏棉签再次消毒穿刺点，操作者换右手两块纱布覆盖穿刺点。一手固定纱布，一手松开巾钳，撤去洞巾及铺巾，置于治疗车下层。助手水平粘贴 2-3 道胶布固定纱布（胶布两侧各超出纱布宽度的 2/3） 。对患者说：穿刺已经结束，谢谢您的配合，请尽量保持穿刺点干燥，如果有不舒服请及时告知医生。【术后整理】助手帮患者整理衣物，摆舒适体位。操作者整理物品，清洗器械，分类投放医疗废物。摘手套，弃于医疗废物桶。流动水洗手。摘口罩，先解下面系带，再解上面系带，用手仅捏住系带丢至医疗废物桶内。摘帽子
9、，丢至医疗废物桶内。卫生手消毒。报告操作完毕。胸腔穿刺操作评分标准项目项目总分 内容及评分标准满分得分熟悉患者病情，明确适应症，排除禁忌症，签署知情同意书（口述） 。 缺一项扣 0.5 分 2卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于 15 秒） 一项不合格扣 0.5 分 2正确佩戴帽子、口罩（系带式外科口罩，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后，上方带系于头顶中部）一项不合格扣 0.5 分2准备物品：胸腔穿刺包，碘伏，棉签，无菌纱布，医用胶布，砂轮，2%利多卡因针 5ml，无菌手套 2 副，5ml 及 50ml 注射器，标记笔，试管架，试管 3-4 个
10、。 少准备一项扣 0.5 分，扣完为止5 检查无菌及一次性物品有效期及灭菌是否合格（也可于操作时进行） 少检查一件扣 0.5 分，扣完为止 2 操作前准备15物品置于治疗车上，操作者立于患者拟穿刺侧，治疗车置于操作者右手。核对患者信息。 一项不正确或未做扣 0.5 分 2卫生手消毒。协助患者摆体位（反向骑跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部。 ）充分暴露背部。 未做手卫生扣 0.5 分，体位不正确扣 1.5 分2背部叩诊（自上而下、左右对称） ，再次确认胸腔积液。 未叩诊扣 2 分，叩诊顺序不正确扣 1 分 2选择叩诊浊音/实音最明显处
11、为穿刺点，常选： 肩胛下角线79 肋间；腋后线 78 肋间；腋中线 67 肋间；腋前线 56 肋间。记号笔标记。 穿刺点不正确扣 2 分，不标记扣 1 分 2卫生手消毒 未做扣 1 分 1消毒（消毒物品若在包外，先消毒再开包；消毒物品若在包内，先开包再消毒）：用碘伏棉球或棉签，以穿刺点为中心环形消毒，直径不小于 15cm，至少消毒 2 遍，第二次消毒范围不超过第一次范围。 少消一遍扣 1 分，留有空隙扣 1 分，直径不足扣 1 分，范围超出前次扣 1 分4操作过程67正确打开穿刺包，手不能触及包布内面，不能跨越无菌区。开包前检查灭菌指示卡。 违反无菌原则扣 1 分，未检查灭菌标识扣 1 分2正
12、确带无菌手套 违反无菌原则扣 2 分，动作不熟练扣 1 分 2打开穿刺包内包布，检查灭菌指示卡，清点穿刺包内物品（可用开包镊或戴无菌手套后双手），助手投放注射器。检查穿刺针是否通畅 不检查灭菌指示卡扣 0.5 分，不检查包内物品齐全扣 0.5 分，不检查穿刺针扣 0.5 分 ，投放注射器方法不正确扣 0.5 分，未无菌操作扣 1 分3对准穿刺点铺洞巾，穿刺点位于洞巾中心，巾钳固定上面两角 铺巾后再拖动洞巾扣 1 分，未固定洞巾扣 1 分 2助手打开麻药，两人核对，5ml 注射器吸入 2%利多卡因，穿刺点局部注射皮丘 未消毒麻药瓶颈扣 0.5 分，未两人核对麻药扣 0.5 分，抽吸麻药时针尖接触
13、安瓿外口扣 0.5 分，用后安瓿处理不当扣 0.5 分。2穿刺点局部注射皮丘，然后垂直背部皮肤沿下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药。若回抽时见胸水，停止注射，拔针。 不打皮丘或操作不正确扣1 分，进针方向不正确扣 1 分，推药前未回抽扣 1 分，回抽见胸水后继续注射扣 1 分4弯钳夹闭穿刺针乳胶管，右手持穿刺针，手掌握住乳胶管及弯钳。 未夹闭乳胶管扣 1 分，乳胶管及弯钳任意下垂摆动扣1 分2左手绷紧穿此处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸壁。 进针方向或角度错误扣 1 分，未沿下一肋上缘进针扣 1 分2感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已过胸膜
14、壁层。先用50ml 注射器连接乳胶管，再松开血管钳，开始抽取胸水。抽胸水时注意固定穿刺针。 先松血管钳后接注射器者扣 5 分，未固定穿刺针者扣 2 分。穿刺 1 次成功者不扣分，穿刺 2 次成功者扣 5 分，穿 3 次或以上成功者扣 10 分，穿不出来者扣 15 分且继之步骤不给分。22抽取 50ml 胸水后，先用弯钳夹闭乳胶管末端，后拔下注射器。将胸水注入试管内送检。 抽液量不足者扣 5 分，先拔注射器后夹闭橡胶管者扣 5 分，未送检扣 2 分。12拔出穿刺针，纱布按压，再次消毒穿刺点，换纱布覆盖穿刺点，撤洞巾，胶布固定敷料。 未用纱布按压扣 0.5 分，未消毒穿刺点扣 0.5 分，未换纱布
15、覆盖扣 0.5 分，撤洞巾不正确扣 0.5 分，胶布粘贴不合格扣 1 分3操作后处3整理物品，清洗器械，分类投放医疗废物。 注射器针尖、玻璃安瓿未入利器盒扣 0.5 分，一次性医疗废物未入医疗废物桶扣 0.5 分1摘手套，丢弃至医疗废物桶，流动水洗手（可口述）。 未丢弃至医疗废物桶扣 0.5 分，未流动水洗手扣 0.5 分 1理摘口罩（先解下面系带，再解上面系带，用手仅捏住系带丢弃），摘帽子，丢弃至医疗废物桶。卫生手消毒。 未做或方法不正确扣 0.5 分，未丢至医疗废物桶扣 0.5 分1无菌观念7带上无菌手套后不能再接触非无菌区域，操作过程中手套无污染，无菌操作区无污染。 操作过程中如有违反无菌操作原则的行为扣 7 分 7操作前告知患者操作名称、目的等，安抚患者紧张情绪 未做扣 1 分 1摆好体位后告知患者操作过程中尽量保持体位，如有不适及时报告 未做扣 1 分 1消毒铺巾时告知患者不要碰触消毒铺巾区域 未做扣 1 分 1麻醉时告知患者会有轻微疼痛 未做扣 1 分 1穿刺前告知患者避免深呼吸和剧烈咳嗽 未做扣 1 分 1抽液过程中需询问患者感觉，并密切观察患者一般情况 未做扣 1 分 1操作时动作轻柔 动作粗暴扣 1 分 1人文关怀8结束操作后帮助患者整理衣物，并交代结束后注意事项 未做扣 1 分 1总分 100 100
