1、肝 硬 化 Cirrhosis of liver,浙江大学医学院附属第一医院 厉有名 ,病例分析:,男性，53岁，因“反复腹胀二十余天”入院 。患者二十余天前无明显诱因下出现腹胀，自感腹部明显隆起，饭后腹胀情况加重，小便量较前减少，偶有恶心及腹痛感，无发热畏寒，无肛门停止排气排便，无呕血黑便等不适。今为进一步诊治入住我院。 既往史、个人史、家族史等无殊。,查体,T 36.5C P65bpm R 20bpm BP 124/65mmHg 神清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率可，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部明显膨隆，叩诊浊音，移动性浊音阳性，腹壁静脉无明显曲张，
2、无压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2.0cm，下肢有轻度凹陷性水肿，神经系统病理征未引出。,辅助检查,血常规：白细胞计数 2.310E9/L，血红蛋白 123g/L，红细胞计数 3.9410E12/L，血小板计数 6010E9/L。 生化：总蛋白 64.6g/L，白蛋白 30.5g/L，胆碱酯酶 3281U/L，总胆红素 27.6mol/L，直接胆红素 15mol/L，间接胆红素 13mol/L。 凝血功能：国际标准化比值 1.41，活化部分凝血活酶时间 37.3秒，凝血酶原时间 16.2秒。 超敏C反应蛋白 3.10mg/L ，红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 6 术前四项：乙肝表面抗原阳
3、性 尿常规、大便常规、肿标、ANA+ANCA等无殊,影像学检查,胸片：心影及主动脉影改变，请结合临床右下胸膜改变 上腹部B超：肝硬化，胆囊壁水肿，脾肿大，大量腹水。 门脉B超：门静脉系流速减慢 提示门脉高压。 腹部增强CT:肝硬化、门脉高压、脾大、大量腹水, 盆腔积液。慢性胆囊炎。,腹部CT,腹水检验,腹水常规检查：清晰度 清晰，外观 黄色，李凡他试验 阳性，红细胞 1500，白细胞 256，淋巴细胞 55，嗜中性细胞 45。 总蛋白测定： 1.78g/L。 乳酸脱氢酶测定： 42.00U/L。 肿瘤标志物：甲胎蛋白定量自动法10.5ng/ml，癌胚抗原自动法 0.50ng/ml，糖抗原125
4、发光法 638.4U/ml。 腺苷脱氨酶测定（腹水）：2.0U/L。 脱落细胞：阴性,诊治情况,肝硬化 肝功能失代偿期脾大 腹水 入院后予以速尿+安体舒通利尿，易善复 护肝等对症支持治疗,Definition,Cirrhosis is the END result of hepatocellular injury that leads to both fibrosis and nodular regeneration through the liver.,Irreversible!?,TDF抗病毒治疗可逆转肝硬化,N=641，替诺福韦 300mg/d 348名受试者有完整肝穿刺结果，且均完成2
5、40周的治疗 治疗1年和5年，Knodell 评分和 Ishak 评分均明显改善,Marcellin P, et al. Lancet 2013; 381: 46875.,延长ETV治疗可逆转肝纤维化和早期肝硬化,重度纤维化或肝硬化的患者ETV长期治疗后肝纤维化得到了改善。在该队列研究中有10名患者Ishak纤维化评分为4、5或6，经长期治疗后9名患者均3，其中1例从基线时4分降至0分。,注: 线条代表每个病人,Chang TT, et al. Hepatology. 2010;52:886-893,长期抗病毒治疗可逆转肝纤维化/硬化Reversal of cirrhosis: An achi
6、evable goal of hepatitis B antiviral therapy,Liaw, Y-F. J Hepatol. 2013;59:880-1. Lok AS, et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013; 10:199-200.,Introduction,The clinical features of cirrhosis result from hepatic cell dysfunction, portosystemic shunting and portal hypertension. 临床表现为单一脏器病变、多系统受累; 以肝
7、功能损害和门脉高压为主要表现。,Etiology:,Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV) Alcohol abuse Biliary Cirrhosis Toxic/Drug induced Autoimmune diseases Genetic/metabolic diseases Venous outflow obstruction Chronic right-sided heart failure Cryptogenic (隐原性）,HBV相关肝硬化自然史,Cheng-Yuan Peng, et al. J Hepatol. 2012;57:442-50.,代偿
8、期和失代偿期肝硬化患者的5年生存率分别为84%和14%。,死亡原因包括：肝衰竭、HCC、静脉曲张破裂出血和自发性腹膜炎。,Pathology & pathophysiology,Micronodular: 35mm, 10mm -alcoholic liver disease Macronodular 1050mm-viral liver disease Mixed forms,Histologic Classification:,Pathology & pathophysiology,Liver,广泛肝细胞 变性坏死,再生结节,肝内纤维化,门静脉高压,肝内血液 循环紊乱,肝纤维化机理:,肝细
9、胞炎症坏死单核巨噬细胞系统细胞因子贮脂细胞肌成纤维细胞样细胞分泌细胞外基质(ECM)弥漫性肝纤维化,Pathology & pathophysiology,Portal hypertension,Spleen,Chronic congestion,fibrogenesis,Splenomegaly,慢性淤血、脾索纤维组织增生脾肿大,Pathology & pathophysiology,Gastrointestinal Tract,门脉高压,消化道粘膜淤血 水肿、静脉曲张,门脉高压性 胃粘膜病变,Pathology & pathophysiology,Kidney,轻者：肾小动脉痉挛性收缩;重
10、者：肾小管变性坏死，急性肾功能衰竭。,Pathology & pathophysiology,Endocrine System,睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等多种内分泌腺萎缩和退行性变。,Portal hypertension,Pressure of portal vein20cm H2O Portosystemic shunting （门体分流） Ascites （腹水） Endocrinal changes (内分泌改变) Hepatic encephalopathy（肝性脑病）,Pathphysiology: portal hypertension,Pathphysiology: as
11、cites,Portal hypertension门静脉压力增高 Low plasma colloid osmotic pressure血浆胶体渗透压降低 Disequilibrium of recycle of lymph fluid肝脏淋巴液失平衡 Renal factors 肾性原因 Endocrinal factors 内分泌性原因,Clinical Manifestation,Symptoms & Signs Lab Findings Imaging Studies Special Studies,Symptoms & Signs,Compensation stage (代偿期):
12、Symptoms are insidious & nonspecific Decompensation stage (失代偿期)： Deterioration of liver function（肝功能恶化） Portal hypertension（门脉高压） Systemic symptoms（全身症状）,Symptoms of Complications,Upper GI Bleeding（上消化道出血） Hepatic encephalopathy（肝性脑病） Spontaneous bacterial peritonitis（自发性腹膜炎） Primary carcinoma of t
13、he liver（肝癌） Hepatorenal syndrome（肝肾综合征） Water-electrolyte disturbance（水电解质紊乱）,Lab Findings,Blood chemical studiesAlbumin, globulin（白/球比例倒置） AST/ALT r-GT,Indicators for liver fibrosisPP（型前胶原氨基末端肽）Type III collagen (型胶原)laminin (层粘蛋白)Hyaluronic acid (透明质酸),Lab findings,Imaging Studies,Barium(钡) study
14、:食管及胃底静脉曲张 BUS: 肝损害及门脉高压的特点门脉13mm, 脾静脉8mm CT MRI,Special Examination,Endoscopy（内镜） Laparoscopy（腹腔镜） Liver biopsy（肝活检）,Diagnosis,History Symptoms & signs hepatic dysfunction（肝功能失代偿表现）portal hypertension（门脉高压表现） liver is enlarged with nodular edge, et al Lab findings Imaging studies Liver pathology: p
15、seudo-nodular（假小叶形成）,Diagnosis,Etiology: viral, alcoholic, genetic Pathology: micro-, macro-, mixed Reserved liver functions: Child-Pugh Classification Complications,完整的诊断,Differential Diagnosis,Hepatomegaly (肝肿大) Splenomegaly (脾肿大) Ascites（腹水） Upper GI bleeding（上消化道出血） Psychiatric symptom（精神症状）,Tre
16、atment,General therapies （一般治疗） Antifibrotic therapies （抗纤维化治疗） Treatment of complications （并发症治疗）,General therapies,Diet： High calories （高热量） Adequate protein （足够蛋白） Sodium restriction （限钠） Abstinence from alcohol （戒酒） Vitamin supplementation （补充维生素） Rest:,Antifibrotic Therapies,Colchicine (秋水仙碱) I
17、nterferon- (-干扰素) prolyl 4-hydroxylase inhibitor (脯氨酸羟化酶抑制物) Traditional medicine (中医中药),Treatment of complications,Upper GI bleeding （上消化道出血） Portal hypertension （门脉高压） Spontaneous bacterial peritonitis （自发性腹膜炎） Hepatic encephalopathy （肝性脑病） Hepatorenal syndrome （肝肾综合征） Water-electrolyte disturbanc
18、e （水-电解质紊乱）,门脉高压的治疗,1、药物 缩血管：血管加压素、生长抑素、非选择性阻滞剂 扩血管：单硝酸酯、钙拮抗剂、1阻滞剂 2、手术：分流、断流、脾切除,自发性腹膜炎的治疗,早期：一经诊断，迅速治疗 联合：阴性杆菌，兼顾球菌 足量 疗程足够：不少于2周,Treatment of Ascites,Sodium restriction (限盐) Diuretics (利尿) Large-volume paracentesis (穿刺) Operation: TIPS Peritonevenous shunts Liver transplantation,TIPS,难治性腹水的治疗,难治性
19、腹水的治疗现状 1、腹水的超滤回输(Ultrafiltration of Ascitic Fluid) 2、大量穿刺放腹水(Large Volume Paracentesis) 3、腹腔颈静脉分流术(Peritoneovenous Shunting) 4、门腔（吻合）分流术(Portacaval Shunting) 5、经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) 6、肝移植(Liver Transplantation),Treatment of GI bleeding,Acute resuscitation Emerge
20、nt endoscopy Pharmacologic therapy Antibiotic prophylaxis (预防性) Octreotide (生长抑素) Lactulose (乳果糖) Vitamin K Ballon tube tamponade (三腔二囊管) Surgical procedures,肝肾综合征的治疗,避免诱因 限制水的入量 提高胶体渗透压，扩容基础上利尿 改善肾血流量：多巴胺,肝性脑病的治疗,见下一课时,Prognosis,Factors determining survival: Etiology: viral hepatitis Gender：male Ja
21、undice Ascites Serum albumin: 25g/L Upper GI bleeding Cachexia (恶病质) Coagulopathy (凝血紊乱),临床评估：肝脏功能及其代偿能力,肝脏生化学指标ICG试验Child-Pugh分级MELD模型：评估各种肝硬化近3月的死亡风险R=3.8ln胆红素(mg/dL)+11.2ln(INR)+9.6ln肌酐(mg/dL)+6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1),Child-Pugh A、B、C级肝硬化患者的1年生存率分别为100%、80%和45%,临床评估：并发症,1、2、3、4、5期1年死亡率分别为60%,Arvaniti V, et al. Gastroenterology, 2010, 139 (4): 1246-1256,思考题:,肝硬化的发病机制研究进展？肝硬化的并发症有哪些？,Thats all!,
