1、实验四 血涂片形态检查Examination of Blood Smear实验原理血细胞经涂片、固定和染色后，可体现出不同发育阶段及病理生理改变的白细胞，在细胞体积、细胞质成分及酸碱性、细胞核染色质含量及空间排列状态的差异，借助显微镜对上述差异进行总体分析而将各种白细胞区别开来。成熟红细胞不含细胞核，细胞质的主要成分是血红蛋白，略呈碱性。制成血涂片经瑞-吉染色后，血红蛋白与染液中呈酸性的伊红结合而显桔红色或淡粉红色。同时也展现出红细胞的各种形态学特点。试剂器材1试剂 香柏油、二甲苯或乙醇乙醚清洁液2器材 经瑞氏染色的血涂片、拭镜纸、目镜测微尺。操作步骤1肉眼观察血涂片的外观和染色情况，正面向上
2、置于显微镜载物台上。2镜检（1）调试好显微镜。（2）低倍镜观察：采用 10目镜观察血涂片的质量，选择细胞分布均匀、染色良好、细胞排列不拥挤（即红细胞单个分散不重叠）的区域（一般在血涂片的体尾交界处） ，准备进一步检测。（3）高倍镜观察：转换 40目镜，整体观察血涂片细胞着色，有无特殊细胞。（4）油镜观察：在选定的观察区域，滴加香柏油 1 滴，转换油镜，仔细观察白细胞的形态结构，红细胞的大小、形态是否正常，细胞内有无内容物，以及血红蛋白的充盈度和着色是否正常。同时作好记录。2结果统计与报告 白细胞分类计数百分比报，对异常形态白细胞描述；对所见大小、形态异常的红细胞及有核红细胞按百分比报告；红细胞
3、内出现异常结构及血红蛋白充盈度异常和着色异常者按有或无报告。 注意事项应用低倍镜浏览全片，特别是血膜的两侧和尾部，以防异常成分漏检。参考范围一、镜下所见正常白细胞形态：1中性粒细胞 成熟的中性粒细胞胞体呈圆形，直径 10m 15m，细胞核呈分叶和单个杆状两种形态。核染色质疏密不匀，部分聚集成块状，DNA 和组蛋白分别被美蓝和伊红着色染成深紫红色。细胞质内因充满大量细腻均匀的紫红色中性颗粒，染色后呈均一的呈粉红色。一般以核径最窄处小于最宽处 1/3者，视为分叶核；核径最窄处大于最宽处 1/3 即为杆状核。中性杆状核粒细胞核形多样，胞核细长，弯曲，可呈 C 形、S 形、V 形或不规则形。中性分叶核
4、粒细胞细胞核分 2 叶5 叶，甚至 5 叶以上，叶间以核丝或核桥相连。2嗜酸性粒细胞 细胞体呈圆形，直径约 13m 15m，略大于中性粒细胞。细胞核多分为两叶，中间以细丝相连呈“眼镜”状，偶见分为 3 叶4 叶者。细胞核染色质粗糙，染成紫红色。胞质中充满粗大、均匀的桔红色嗜酸性颗粒，颗粒富有立体感，排列整齐、紧密。3嗜碱性粒细胞 细胞体呈圆形，直径约 10m 12m，略小于中性粒细胞。细胞核着色较浅，呈淡红色，分叶不明显，形态不规则。胞质较少，含有少量粗大的紫黑色嗜碱性颗粒，颗粒大小不均、排列不整齐，常覆盖于细胞核上而使细胞核外形及染色质结构不易观察。4单核细胞 为周围血中最大的白细胞。胞体呈
5、圆形或不规则形，直径约15m 25m。细胞核大且不规则，为肾形、马蹄形、蚕蛹状或不规则形，扭曲折叠；核染色质纤细、疏松如网状，染淡紫红色。细胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，半透明，偶可出现空泡。部分细胞含有弥散分布、数量不等的嗜天青颗粒，颗粒呈紫红色、细小灰尘样。5淋巴细胞 胞体呈圆形或椭圆形，小淋巴细胞直径约 6m 10m，大淋巴细胞直径约 10m 15m。细胞核外形规则，呈圆形或椭圆形，偶见凹陷，多偏向一侧。核染色质呈深紫红色、板块状排列。核膜较厚，偶见核仁。小淋巴细胞胞质很少，有的仅在核的一侧出现一线天蓝或深蓝色胞质，甚至完全不见，一般无颗粒；大淋巴细胞胞质较小淋巴细胞丰富，呈透明蓝色，常有少
6、量粗大、稀疏、大小不等的紫红色嗜天青颗粒。二、正常红细胞呈双凹圆盘形，细胞大小均一，平均直径7.2m（ 6.7m7.7m） ；油镜下，瑞氏染色红细胞为淡粉红色，血红蛋白充盈良好，有过渡平滑的向心性淡染，中央部位为生理性淡染区，其大小约为直径的 1/3；细胞内无异常结构及细胞核；无寄生虫。高倍镜下所有红细胞的颜色趋于一致。临床意义一、异常白细胞形态：1中性粒细胞的毒性变化 （1）大小不均：中性粒细胞体积大小悬殊。（2）中毒颗粒：中毒颗粒常出现在中毒性粒细胞胞浆内，较中性粒细胞颗粒粗大，大小不等，分布不均，染成兰紫甚至呈黑色，常与空泡变性并存出现（3）空泡形成：中性粒细胞胞质中出现一个或数个空泡。
7、概因细胞质发生脂肪变性，被染液中的甲醇溶解所致（4）杜勒小体（Dhle bodies）：是中性粒细胞胞质因毒性变化而保留的局部嗜碱性区域。呈圆形、梨形或云雾状，天蓝色或灰蓝色，直径 1m 2m。（5）核变性：可有核固缩、核溶解和核碎裂等现象。细胞核发生固缩时核染色质凝集成深紫色粗大凝块。细胞核核溶解时，则胞核膨胀增大，常伴有核膜碎碎，核染色质结构松散或模糊，着色较浅。上述异常多见于严重感染及中毒，密切观察白细胞数量及中性粒细胞的毒性变化对判断感染的程度、病人抵抗能力和判断预后有重要的临床价值。2中性粒细胞的其它异常变化（1）巨多分叶核中性粒细胞 成熟中性粒细胞的体积增大，直径约 16m 25m
8、，核分叶常在 5 叶以上，甚至在 10 叶以上，核染色质疏松。多见于巨幼细胞贫血。（2）棒状小体（Auer bodies） 在 Wright 或 Giemsa 染色的血涂片中，胞质中出现紫红色的细杆状物，长约 1m 6m，一条或数条不定。不但可出现于中性粒细胞，还可出现于单核细胞。主要见于急性非淋巴细胞白血病。（3）其它异常粒细胞 多是与遗传有关的异常形态变化。如Pelger-Hut畸形：与成熟中性粒细胞核分叶能力减退有关，细胞核为杆状或分成孤立的两个叶，肾形或哑铃形。为常染色体显性遗传，也可继发于某些严重感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移和某些药物（水仙胺、磺胺甲基异恶唑等）治疗后。
9、Chediak-Higashi 畸形：存在于各发育阶段的粒细胞中，偶见于单核细胞和淋巴细胞。异常细胞内含数个至数十个 2m5m 的包涵体颗粒，紫蓝色或紫红色，其实质为异常溶酶体。患者易感染，常伴白化病。为常染色体显性遗传。Alder-Reilly 畸形：中性粒细胞内出现粗大深染的嗜天青颗粒，染深紫色。较中毒颗粒粗大，不伴有白细胞数量增高及其他中毒性改变。患者常伴有脂肪软骨营养不良或遗传性粘多糖代谢障碍。May-Hegglin 畸形：中性粒细胞内含有淡蓝色包涵体，又称蓝斑。其化学本质类似于杜勒小体，但直径大而圆。还可见于其他粒细胞乃至巨核细胞。3异型淋巴细胞Downey 按形态特征将异型淋巴细胞
10、分为三型： I 型（空泡型） 又称泡沫型或浆细胞型，此型最多见。胞体较淋巴细胞稍大，圆形或椭圆形，少数不规则形。核偏位，呈圆形、肾形或不规则形，核核染色质呈粗网状或小块状，无核仁。最大特点胞质深蓝、暗蓝，不透明，含大小不等的空泡使胞质呈海绵状、泡沫状。II 型（不规则型） 又称单核细胞型，胞体较 I 型大，直径约15m 20m，外形多不规则。核圆形或不规则形，核染色质较 I 型细致，亦呈网状，核仁不明显。胞质丰富，多为浅蓝色或淡蓝灰色，边缘较深，可有少量嗜天青颗粒，一般无空泡。III 型（幼稚型） 又称未成熟细胞型，体积较大，直径 15m18m，呈圆形或椭圆形。核圆形、椭圆形，核染色质纤细网状
11、，核仁 1 个2 个。胞质较多，深兰色，不透明，一般无颗粒，有时有少许小空泡。该型逐渐向 I 型过渡。异型淋巴细胞多见于严重的病毒感染、过敏及中毒。其中发热、颌下及颈部多处淋巴结肿大、白细胞增加、异型淋巴细胞超过 10%的病人，诊断传染性单核细胞增多症的可能性较大。部分儿童血中也可见到某一类型的异型淋巴细胞，但不超过 3%，无临床诊断价值。4涂抹细胞或篮状细胞 属于淋巴细胞的一种异常改变。细胞体积增大数倍，外形不规则，细胞核与细胞质分界不清或消失，呈疏松的紫红色。因类似涂抹了染料或形似“花篮”而命名。见于淋巴细胞白血病。二、血液系统疾病可影响到红细胞的质量，特别是贫血病人，不仅其红细胞的数量和
12、血红蛋白浓度降低，而且会有相应特异的红细胞形态改变，表现在红细胞大小、形状、染色性质和内涵物的异常。1大小、染色异常（1）低色素性小红细胞：红细胞直径6m，中心淡染区扩大（细胞直径的 1/3） ，有些甚至呈环状。多见于典型的缺铁性贫血。（2）高色素性大红细胞：红细胞中心淡染区消失，有时细胞体积也可增大，多见于巨幼细胞贫血。（3）嗜多色性红细胞：红细胞全部或局部染为蓝色、灰蓝色、紫蓝色或灰红色，体积较正常红细胞略大，是一种刚脱核而未完全成熟的红细胞。以溶血性贫血时最为多见。（4）细胞着色不一：同一血涂片的红细胞中出现色素不一致，即血红蛋白充盈度偏离较大，如同时出现低色素性和正常色素性红细胞，常见
13、于铁粒幼细胞性贫血，可通过血红蛋白分布宽度反映出来。2形状异常（1）球形红细胞：为直径6m，中央淡染区消失，着色较深的圆球形红细胞。含有大量球形红细胞的血涂片在高倍镜下更易于观察，可明显表现为红细胞染色深浅不一。主要见于遗传性球形红细胞增多症，超过 25%有诊断价值。（2）椭圆形红细胞：红细胞呈椭圆形、杆形或卵圆形，两端钝圆，长轴增大，短轴缩短。长度可大于宽度 3 倍4 倍，最大长径可达 12.5m，横径可为2.5m。遗传性椭圆形红细胞增多症时常超过 25%，甚至高达 75%。巨幼细胞贫血也易见椭圆形细胞，偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、镰形细胞性贫血等。（3）口形红细胞：红细胞中心苍白区呈扁平
14、状，形似张开的嘴巴或鱼口。遗传性口形红细胞增多症时口形红细胞增多，常大于 10%。也可见于小儿消化系统疾病引起的贫血、乙醇中毒、某些溶血性贫血及肝病病人等。（4）靶形红细胞：细胞中央淡染区扩大，中心部位又有部分色素存留而深染，状似射击之靶标。有的中心深染区未与边缘的血红蛋白带完全分离，形似延伸出的半岛。见于珠蛋白合成障碍性贫血、缺铁性贫血等。也可见于梗阻性黄疸、脾切除后等。另外血涂片制作中未及时干燥固定也可出现此种形态红细胞。（5）镰状红细胞：红细胞形如镰刀或月牙。由于细胞内存在 HbS，在缺氧时形成结晶沉淀而使红细胞变形，并失去载氧能力。因此在检测镰状红细胞时需制备湿片，加入还原剂如偏亚硫酸
15、钠而造成缺氧环境，才便于观察。 （6）棘形红细胞：红细胞表面有长短、宽度不一，尾端钝圆、间距不等的针状或指状突起。多见于遗传性或获得性 -脂蛋白缺乏症，棘形细胞可高达70% 80%；也可见于脾切除后、乙醇中毒性肝脏疾病、尿毒症等。（7）皱缩红细胞：也称钝锯齿形红细胞，可因制备血涂片不当、高渗等原因引起，红细胞周边呈钝锯齿形，突起排列均匀、大小一致、外端锐利。此特征可区别于棘形红细胞。（8）泪滴形红细胞：成熟红细胞形如泪滴样或梨状，可长可短。正常人偶见，多见于骨髓纤维化，其他贫血时也可见到。（9）裂片细胞：为红细胞碎片或不完整的红细胞，大小不一，外形不规则。正常人血涂片中裂片细胞小于 2%，弥散
16、性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血时增多。（10）红细胞形态不整：红细胞呈现多种不规则的外观，如豆状、梨形、梭形、蝌蚪状或盔甲状。多见于某些感染或严重贫血，最常见于巨幼细胞贫血。3红细胞内出现异常结构（1）嗜碱性点彩红细胞：红细胞经瑞氏染色或瑞-吉染色后，胞质内出现散在的、大小不一、数量不等的蓝色或深蓝色嗜碱性颗粒。其形成原因可能是：重金属损伤红细胞膜使嗜碱性物质凝集。红细胞内嗜碱性物质变性。某些原因造成血红蛋白合成过程中原卟啉与亚铁结合受阻，其中以铅的作用最为明显。铅中毒时，此种细胞明显增加，因此嗜碱点彩红细胞计数常作为铅中毒诊断的筛选指标。在其他各类贫血中也可见到嗜碱点彩红细胞，其增加常表
17、示骨髓造血功能旺盛。正常人血涂片中罕见嗜碱点彩红细胞（1/10 000） 。观察嗜碱性点彩红细胞时，一定要注意同含嗜苯胺蓝颗粒的红细胞相鉴别，后者所含的颗粒为紫红色，巨幼细胞贫血或溶血性贫血时常与嗜碱性点彩红细胞同时出现。（2）Howell-Jolly 小体：为紫红色圆形小体，直径约 1m2m ，位于成熟或幼稚红细胞的胞质中，可 1 个或多个。为核碎裂或溶解后所剩残余部分。可见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血病人，在巨幼细胞贫血时更易见到。（3）Cabot 环：为一种紫红色细线围成的圆圈状、8 字形或近似于圆的环状结构，位于成熟或幼稚红细胞的胞质中，可 1 个或多个
18、，常伴随嗜碱性点彩颗粒或紫红色的嗜苯胺蓝颗粒同时出现。有时可观察到环由紫红色小粒连缀而成的现象。其产生的原因可能是：核膜的残余物，卡波环表示核分裂异常。纺锤体的残余物（电镜下可见此时形成纺锤体的微细管着色点异常） 。胞质中脂蛋白变性所致。卡波环常与 Howell-Jolly 小体同时存在，可见于白血病、巨幼细胞贫血和脾切除后等。（4）有核红细胞：即各阶段的幼稚红细胞。（5）寄生虫：当病人感染疟原虫时，可见红细胞内有相应的病原体。根据其生理周期分别见到疟原虫的环状体、滋养体、裂殖体和配子体。4红细胞排列异常（1）红细胞缗钱状形成：红细胞彼此连接呈缗钱状排列，通常由于血浆纤维蛋白原和球蛋白含量增高
19、，使红细胞表面负电荷降低，红细胞之间的相互排斥力减弱所致。出现上述改变的标本所制成的血涂片，经瑞氏染色或瑞-吉染色后，常呈现蓝色背景。见于多发性骨髓瘤、异常蛋白血症等。（2）红细胞自凝现象：血涂片上红细胞出现聚集、凝集成堆或成团现象，多见于冷凝集素综合征和自身免疫性溶血性贫血等。注意与涂片较厚引起的红细胞堆积相区别，真正的红细胞自凝在涂片较薄处也存在。实验评价采用显微镜法观察白细胞形态，对临床疾病特别是血液病的筛查、诊断、鉴别及预后判断具有重要意义。方法简便、经济，结果客观、准确，至今还没有哪一型号的血细胞分析仪能完全替而代之。红细胞形态检查常作为追踪贫血线索的一项重要检查内容，与血红蛋白浓度测定、红细胞计数结果及其他参数相结合可以推断贫血的性质，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床价值。显微镜法检查红细胞形态，具有简便、直接、客观、准确的优点，迄今尚无法被其他检测手段完全取代。但对于红细胞大小改变的判断，有时易受主观因素的影响。需结合红细胞其他参数的检验，尤其是红细胞平均指数及红细胞体积分布宽度的检测结果，进行综合分析。
