1、1河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章 基本要求第一条 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、符 号 、图 表 、影 像 、检 验 、切 片 等 资 料 的 总 和 ，包 括 门 （急 ）诊 病 历和 住 院 病 历 。第二条 病 历 书 写 是 指 医 务 人 员 通 过 问 诊 、查 体 、辅 助 检查 、诊 断 、治 疗 、护 理 等 医 疗 活 动 获 得 有 关 资 料 ，并 进 行 归 纳 、分 析 、整 理 形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。第三条 病 历 书 写 应 遵 循 客 观 、真 实 、准 确 、及 时 、
2、完 整 和 规范 的 原 则 。第四条 病 历 书 写 中 涉 及 到 日 期 记 录 格 式 ，统 一 采 用 公 历制 ，按 “年 、月 、日 ”顺 序 并 使 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 ，例 如 “201028”或 “2010 年 2 月 8 日 ”。时 间 书 写 格 式 采 用 24 小 时 计 时 制 ，记录 到 分 。如 “上 午 8 点 10 分 ”记 为 “8：10”，下 午 8 点 10 分 记 为 “20：10”。涉 及 到 度 量 衡 单 位 ，均 采 用 法 定 计 量 单 位 ，书 写 时 一 律采 用 国 际 符 号 ；涉 及 疾 病 分 类 ，均 按 照
3、国 际 疾 病 分 类 ICD10；涉 及 到 手 术 、操 作 分 类 按 ICD9CM3。抢 救 记 录 补 记 时 要按 照 补 记 时 间 书 写 ，但 内 容 必 须 记 录 抢 救 时 间 ，具 体 到 分 钟 。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式2中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条 住 院 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、碳 素 墨 水 ，门（急 ）诊 病 历 和 需 复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 色 或 黑 色 油 水 圆 珠笔 书
4、写 。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字 上 ，保 留 原 记 录 清 晰 、可 辨 ，并 注 明 修 改 时 间 ，修 改 人 签 名 。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上 方 无空 隙 ，可 以 在 就 近 空 白 处 填 写 ）。修 改 用 笔 和 书 写 用 笔 颜 色 一 致 。第 八 条 病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的有
5、关记录，如“病程记录” 等， 应 在 24 小时 内经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业 工作 实 际 情 况 认 定 后 方 可 书 写 病 历 ，进 修 人 员 书 写 的 各 类 医 疗 、护理 记 录 文 件 ，须 经 指 导 医 师 （护 师 ）签 名 确 认 。乡 镇 医 疗 机 构 的 病历 书 写 可 根 据 情 况 需 要 由 执 业 助 理 医 师 书 写 。3第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按
6、照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治 疗 、手 术 、临 床 实 验 性 检 查 和 治 疗 等 ），应 当 由 患 者 本 人 签 署 知 情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人 签 字 ；患 者因 病 无 法 签 字 时 ，应 当 由 其 授 权 的 监 护 人 签 字 ；为 抢 救 患 者 ，在法 定 代 理 人 或 被 授 权 人 无 法 及 时 签 字 的 情 况 下 ，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情 况 告 知 患 者 监 护 人 ，由 患 者 监 护 人 签 署 同 意
7、 书 ，并 及 时 记 录 ；患 者 无 监 护 人 或 者 监 护 人 无 法 签 署 同 意 书 的 ，由 患 者 的 法 定 代理 人 或 者 关 系 人 签 署 同 意 书 。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（ 急 ）诊 手 册 封 面 ）、病 历 记 录 、化 验 单 （检 验 报 告 ）、医 学 影 像 检查资料等。第十一条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、4出生年月日、民
8、族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日 ，记 录 婴 儿 （1 个 月 至 12 个 月 ）年 龄 时 应 具 体 到 月 ，记 录 幼 儿（1 岁 至 3 岁 ）年 龄 时 应 具 体 到 岁 、月 ，3 岁 以 上 记 录 到 岁 。第十二条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别
9、、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应具体到分钟。第十三条 门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在 6 小时内及时补充完整。第三章 急诊留观病历书写内容及要求5第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。第十五条 急诊留观病历一律按 24 小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注
10、明时间，时间具体到分钟。第十六条 新留观病人应在 6 小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。第十七条 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。第十八条 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写时离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结
11、束后 6 小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征6平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。第二十四条 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规范的要求书写。第二十五条 留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。第四章 住院病历书写内容及要求第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体 温 单
12、 、医 嘱 单 、化 验 单 （检 验 报 告 ）、医 学 影 像 检 查 资 料 、特 殊检 查 (特 殊 治 疗 )同 意 书 、病 危 （重 ）通 知 书 、手 术 同 意 书 、麻 醉 同意 书 、输 血 治 疗 同 意 书 、麻 醉 记 录 单 、手 术 及 手 术 护 理 记 录 单 、病 理 资 料 、病 重 （病 危 ）护 理 记 录 、出 院 记 录 (或 死 亡 记 录 )、病 程记 录 、疑 难 病 例 讨 论 记 录 、会 诊 意 见 、上 级 医 师 查 房 记 录 、死 亡病 例 讨 论 记 录 等 。第二十七条 住院病案首页书写规范及要求（一 ）“医 疗 付 款
13、方 式 ”分 为 ：0.新 农 合 1.社 会 基 本 医 疗 保 险 2. 商 业 保 险 3. 自 费 医 疗 4. 公 费 医 疗 5. 大 病 统 筹 6.其他。7应在“”内填写相 应的阿拉伯数字。（二）“第次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。（四）凡栏目中有“”的，应在“” 内填写适当数字；根 据 患 者 情况 ，凡 栏 目 中 无 内 容 可 填 的 ，应 书 写 一 横 杠 “”，长 度 占 两 个汉 字 ，以 便 区 别 有
14、内 容 可 填 而 忘 记 问 或 忘 记 填 写 等 情 形 。如：无联系人电话，在电话处划“ ”。无“ 其他 诊 断” 时，在其他 诊断处划“ ”。无“ 损伤 、中毒的外部因素” 时，在损伤 、中毒的外部因素处划“”。无“ 医院感染” 时，在医院感染名称 处划 “”。无“ 手 术操作 ”时，在手 术操作名称下面空格 处划“ ”。无“ 病理 诊 断” 时，在病理 诊断处划 “”。（五）职 业 。须 填 写 具 体 的 工 作 类 别 ，如 ：公 务 员 、公 司 职 员 、教师、记者、 工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。（六）身份证号。除身份不明或因其他
15、特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。8（七）工作单位及地址。指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。（八）户口地址。按户口所在地填写。如是农村的要具体到“ 村 ”；如 是 城 镇 的 要 具 体 到 小 区 、街 道 、楼 号 、单 元 号 、门 牌 号 。邮 政 编码 尽 量 采 集 并 正 确 填 写 。（九）转科科别。是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“”连接到 转入科别。（十）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009年 7 月 12 日入院，2009 年 7
16、 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。（十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十二）入院时情况。1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要随时抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。书写方法是在相应位置上打“”（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。 ）（十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次9查房时所确定的诊断。（十四）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。（十五）出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊
17、断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，其他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。1、主 要 诊 断 ：指 本 次 医 疗 过 程 中 对 身 体 健 康 危 害 最 大 ，花 费医 疗 精 力 最 多 ，住 院 时 间 最 长 的 疾 病 诊 断 。主 要 诊 断 选 择 规 则 ：住 院 患 者 情 况 很 复 杂 ，有 因 疾 病 就 医 ，也 有 因 创 伤 或 中 毒 就 医 ，还 有 因 康 复 性 治 疗 或 疑 诊 而 住 院 观 察 等 等 。总
18、 之 ，无 论 到 医 院 求医 者 是 否 存 在 病 理 上 或 精 神 上 的 损 害 ，凡 医 院 向 其 提 供 了 医 疗服 务 ，其 将 被 视 为 患 者 。而 每 一 个 患 者 在 出 院 时 都 应 至 少 得 到 一个 诊 断 。对 于 有 多 种 疾 病 的 患 者 ，就 需 要 选 择 主 要 诊 断 。产 科 的 主 要 诊 断 是 指 产 科 的 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病 。2、其 他 诊 断 ：除 主 要 诊 断 及 医 院 感 染 名 称 （诊 断 ）外 的 其 他 诊断 。（十六）损伤、中毒的外部原因。是指造成损伤的外部原因及引 起 中 毒
19、的 物 质 ，如 ：意 外 触 电 、房 屋 着 火 ，公 路 上 汽 车 翻 车 、误 服 敌 敌 畏 等 。不 可 以 笼 统 填 写 车 祸 、外 伤 、中 毒 等 。（十七）医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病名称，包括10在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但 不 必编 码 。医 院 感 染 的 诊 断 标 准 按 卫 生 部 医 院 感 染 诊 断 标 准 执 行 。（十八）出院情况。治愈、好转、未
20、愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕 I 式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4、死 亡 ：包 括 未 办 理 住 院 手 续 而 实 际 上 已 收 容 入 院 的 死 亡者 。如遇“治愈、好 转、未愈 ”不好界定时，可参照 病种质量控制标准填写。5、其 他 ：包 括 患 者 入 院 后 未 进 行 治 疗
21、自 动 出 院 、转 院 以 及 因其 他 原 因 而 离 院 的 患 者 。“未 治 患 者 ”是 指 患 者 来 院 的 主 要 目 的 因某种情况而未进行处理，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他 ”。“非患者”是指正 常 产 、人11工 流 产 ，引 产 ；后 续 性 的 治 疗 如 ：癌 症 手 术 后 “化 疗 ”、“放 疗 ”；骨折 患 者 “取 钢 板 ”均 应 计 入 “其 他 ”。剖 宫 产 和 妊 娠 合 并 其 他 疾 病 的都 应 写 治 愈 或 好 转 。填写方法是在相应位置上打“”6、ICD10：指 国 际 疾 病 分 类 第 十
22、 版 。由 病 案 室 编 码 员 填写 。（十九）手 术 、操 作 编 码 。指 ICD9CM3 的 编 码 。由 病案 室 编 码 员 填 写 。（二十）手术、操作名称。指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。1、手 术 ：是 指 医 生 用 医 疗 器 械 在 患 者 身 体 上 进 行 切 除 、缝 合等 治 疗 。2、操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称” 正下方栏里划一横杠“ ”即可
23、，证明没有手 术和操作，其他相关内容不用填写。首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称 ”及相关项目填全。12（二十一）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超过两个时，只填前 两 个 ，如 果 只 有 一 个 助 手 ，在 助 位 置 填 写 ， 助 位 置 不 填 写 。（二十二）麻醉方式。如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）：术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按、级填写于“/” 的左上方，愈合
24、类别在“/” 右下方填 “0”。术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。切口愈合等级划分表切口分级 切口等级/愈合类别 解 释甲 无菌切口/切口愈合良好乙 无菌切口/切口愈合欠佳级切口丙 无菌切口/切口化脓甲 沾染切口/切口愈合良好乙 沾染切口/切口愈合欠佳级切口丙 沾染切口/切口化脓甲 感染切口/切口愈合良好乙 感染切口/切口愈合欠佳级切口丙 感染切口/切口化脓凡是没有皮肤切口的手术在首页 “切口等级/愈合类别”处填写“0”/“0” 。13凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页 “切口等级/愈合类别” 处不填写。（二十四）麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师
25、参与，仅仅是局部麻醉时可以不填写。（二十五）病理诊断：指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。（二十六）药物过敏。有药物过敏时要填写具体药名， 没有药物过敏时填写“无” 。不能填写 “”。不用 “红笔”填写。（二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCVAb：丙型肝炎病毒抗体。HIVAb：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。填写相应的阿拉伯数字：0、未做 1、阴性 2、阳性。（二十八）诊断符合情况。1、门 诊 与 出 院 、入 院 与 出 院 、术 前 与 术 后 、临 床 与 病 理 、放射 与 病 理 等 填 写 相 应 的 阿 拉
26、伯 数 字 。符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时，为不符合。14不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别时，为不肯定。2、临 床 与 病 理 诊 断 符 合 情 况 填 写 标 准 。临 床 诊 断 是 指 出 院诊 断 。出 院 诊 断 与 病 理 诊 断 符 合 与 否 的 标 准 如 下 ： 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 病 理 诊
27、断 与 出 院 诊 断 前 三 项 诊 断 其 中 之 一 相 符 时 为 符合 。 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。3、放射与病理诊断符合情况填写标准。 病理与放射的概念。“病理”是指病理科 专职病理诊断医 师作出的病理诊断，其他非病理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写，也不参与诊断符合率的比较工作，如肾内、儿内、脑内做的“活检”等；“放 射 ”是 指 放 射 科 专 职 诊 断 医 师 所 做 的 放 射 诊 断 。“诊 断符 合 情 况 ”是 指 “放 射 与 病 理 ”的 符 合 情 况 。“ 不 肯 定 ”是 指 报 告 单 上 未 作
28、 诊 断 结 论 。放 射 科 与 病 理 科15的 报 告 单 上 没 有 明 确 、肯 定 诊 断 的 结 论 ，仅 有 检 查 描 述 。如 可 疑性 的 诊 断 ，带 问 号 的 诊 断 ，建 议 做 某 某 检 查 进 一 步 明 确 诊 断 的 结论 ，都 属 于 不 肯 定 。“ 未做 ”是指病理或放射双方任一方未做。（二十九）抢救。指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢 救 成 功 次 数 ：抢 救 后 病 情 稳 定 24 小 时 ，再 次 出 现 病 情 急危 ，再 进 行 抢 救 的 ，按 第 二
29、 次 抢 救 计 算 。如 果 患 者 有 数 次 抢 救 ，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。（三十）签名1、医 师 签 名 要 能 体 现 三 级 医 师 负 责 制 。三 级 医 师 指 住 院 医师 、主治医 师和具有副主任医师及以上 专业技术职务任职资格的医师。科主任栏指行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任” 栏签 名可以由病区 负责医师代 签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的负责医师 代签 。“进 修 医 师 、研 究 生 实 习 医 师 、实 习 医 师
30、 ”等 没 有 的 应 填 写 “”。如 果 “进 修 医 师 ”代 替 “住 院 医 师 ”工 作 岗 位 ，则 应 在 “住 院 医 师 ”位置 上 再 签 名 。2、编码员：指病案室负责病案编码的人员。163、病 案 质 量 ：指 病 历 完 成 后 的 质 量 。按 河 北 省 医 疗 机 构 住院 病 历 书 写 质 量 评 估 标 准 评 估 后 填 写 。病 历 质 量 是 在 病 区 诊 疗过 程 中 形 成 的 ，病 区 应 该 有 质 控 医 师 和 质 控 护 师 ，在 病 历 完 成 后质 控 医 师 和 质 控 护 师 应 及 时 对 出 院 病 历 进 行 质 量
31、检 查 并 签 名 ，保 证 出 院 病 历 合 格 。4、质控医师：指对病案进行质量控制的医师。5、质控护师：指对病案进行质量控制的护士。6、日期：由质控医师填写。（三十一）尸检。当患者死亡后确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者无内容可填时，可以不填写。（三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是” 、即“1”；如果不是本院第一例者填写“ 不是” 、即“2” 。（三十三）随诊。指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。（三十四）示教病历。指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。（三十五）血型。有血型系列和h 血型系列。如果做了应该填
32、上。血型系列：1、 2、 3、 4、 5、其他 6、未做 h 血型系列： 1、阴 2、阳 3、未做17（三十六）输血反应。指输血后一切不适的临床表现。如有，填“是 ”，即 “1”；如无，则填“不是” ，即“2”；未输血时，填“未输” ，即“3”。（三十七）输血品种。按要求填写。1 红细胞 单位2 血小板 人份3 血浆 ml4 全血 ml5 其他 冷沉淀 单位第二十八条 入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书 写 的 病 历 ，应 在 患 者 入 院 24 小 时 内 完 成 ，入 院 病 历 必 须 经 本院 的上 级医师确认 并
33、签名。该病历作为对实习医师、第一年住院医 师 和 研 究 生 实 习 医 师 教 学 、考 核 使 用 ，可 不 在 医 院 病 案 室保 存 。 说明：入院病历不用表格式书写。其内容包括：（一）一般项目。姓名 出 生 地 性别 现 住 址年龄 工作单位 18婚姻 入院时间 年 月 日 时 分民族 记录时间 年 月 日 时 分职业 病史叙述者 与患者的关系 （二）病史。1、主 诉。（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语 要规 范 、严 谨 ，尽 量 采 用 医 学 术 语 ，一 般 以 不 超 过 20 个 汉 字 为
34、 宜 。 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（2）一 般 不 以 诊 断 或 检 验 结 果 为 主 诉 内 容 ，但 在 确 实 没 有 症 状和 体 征 的 情 况 下 ，诊 断 名 词 、异 常 检 查 结 果 都 可 写 入 主 诉 。如 “食管 癌 术 后 2 月 ”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如 “劳 累后心慌气短 2 年，不能平卧 3 天 ”、“上腹疼 5 年，呕血，便血1 天” 、“发热 伴尿频、尿急、尿痛 2 天”、 “腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天”等。2、现 病 史 。现 病 史 是 指 患 者 本 次 疾 病 的 发 生
35、 、演 变 、诊 疗 等方 面 的 详 细 情 况 ，应 当 按 时 间 顺 序 书 写 。内 容 包 括 发 病 情 况 、主要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 、伴 随 症 状 、发 病 后 诊 疗 经 过 及 结果 、睡 眠 和 饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化 ，以 及 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性或 阴 性 资 料 等 。主 要 内 容 包 括 ：19（1）发病情况:记录发病的时间、地点、发病缓急，前驱症状，可能的病因或诱因。（2）主 要 症 状 特 点 ：按 发 生 的 先 后 顺 序 描 述 主 要 症 状 的 部 位 、性 质 、持 续 时 间
36、及 程 度 。（3）病 情 的 发 展 与 演 变 ：包 括 病 情 是 持 续 性 还 是 间 歇 性 发 作 ，是 进 行 性 加 重 还 是 逐 渐 好 转 ，缓 解 或 加 重 的 因 素 以 及 演 变 发 展情 况 等 。（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过 程 ，各 种 伴 随 症 状 之 间 ，特 别 是 与 主 要 症 状 之 间 的 相 互 关系 。（5）记 载 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 。（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院 内 、外 接 受 检 查 与 治 疗 的 详 细 经 过 及 效 果
37、，包 括 药 物 的 名 称 、剂 量 及 效 果 。对 患 者 提 供 的 药 名 、诊 断 和 手 术 名 称 需 加 引 号 （“”）以 示 区 别 。（7）发 病 以 来 的 一 般 情 况 ：简 要 记 录 患 者 发 病 后 的 精 神 状 态 、睡 眠 、饮 食 、大 小 便 、体 重 等 情 况 。如 果 在 现 病 史 中 已 经 对 发 病以 来 的 相 关 一 般 情 况 作 了 详 细 的 描 述 ，如 消 化 系 统 疾 病 已 经 对饮 食 、大 小 便 情 况 进 行 了 详 细 描 述 ，此 处 不 再 重 复 记 录 。（8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦
38、应在此部分进行描述。20（9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。3、既 往 史 。既 往 史 是 指 患 者 本 次 发 病 以 前 的 健 康 及 疾 病 情况 ，特 别 是 与 现 病 有 密 切 关 系 的 疾 病 。要 按 时 间 先 后 书 写 ，其 内容 主 要 包 括 ：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者
39、，简述其症状。（3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。4、系统回顾。（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰21痛、夜尿增多、颜面水肿史等。（5）造 血 系 统 ：有 无 苍 白 、乏 力 、头 晕 、皮 肤 或 粘 膜 出 血 点 、淤斑 、鼻 衄 、牙 龈 出 血 史 等 。（6）内
40、 分 泌 系 统 及 代 谢 ：有 无 发 育 畸 形 、性 功 能 、第 二 性 征 、性 格 改 变 、有 无 畏 寒 、怕 热 、多 汗 、食 欲 异 常 、消 瘦 、口 干 、多 饮 、多 尿 史 等 。 （7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。（8）神 经 系 统 ：有 无 头 痛 、眩 晕 、失 眠 、嗜 睡 、意 识 障 碍 、抽搐 、瘫 痪 、惊 厥 、性 格 改 变 、视 力 障 碍 、感 觉 及 运 动 异 常 史 等 。5、个人史（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入
41、量。 （3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。6、婚 姻 史 。记 录 结 婚 、未 婚 、结 婚 年 龄 、配 偶 健 康 情 况 ，是 否近 亲 结 婚 ，是 否 离 异 。若 配 偶 死 亡 ，应 写 明 死 亡 原 因 及 时 间 。7、月经及生育史 记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按22下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：1001。并记录计划生育措施。 格式如下：8、家 族 史 。父 母 、 兄 弟 、姐 妹 及 子 女 的 健 康 情 况 ，有 无 与 患 者 同 样
42、 的 疾 病 ，有 无 肿 瘤 、糖 尿 病 、高 血 压 、精 神 障 碍 ，有 无 与 遗 传 有 关 的 疾 病 。死 亡 者 应 注 明 死 因 及 时 间 。（三）体格检查。1、生命体征。体温（T） 脉率（P） 次/min 呼吸频率（R） 次/min 血压（Bp ）/mmHg2、一般情况。发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主 、被动 、强 迫 ），步 态 ，面 容 与 表 情 （急 性 或 慢 性 病 容 、表 情 痛 苦 、忧 虑 、恐 惧 、安 静 ）， 神 志 （清 晰 、模 糊 、昏 睡 、昏 迷 ），语 言 状 态 ，能 否配 合 医 师 查 体 。3、皮 肤 及 粘
43、 膜 。颜 色 （潮 红 、苍 白 、发 绀 、黄 染 、色 素 沉 着 ），温 度 、湿 度 、弹 性 、有 无 脱 水 、多 汗 、水 肿 、皮 疹 、淤 点 淤 斑 、皮 下结 节 或 肿 块 、蜘 蛛 痣 、瘘 管 、肝 掌 、溃 疡 及 疤 痕 ，毛 发 分 布 情 况 等 ，如 有 ，应 记 述 部 位 ，范 围 （大 小 ）及 形 态 等 。 4、淋 巴 结 。全 身 或 局 部 浅 表 淋 巴 结 情 况 ，如 肿 大 应 记 录 部 位 、大 小 、数 目 、压 痛 、硬 度 、移 动 性 等 。月经天数月经周期天数 末次月经时间（或闭经年龄）初潮年龄5-728-30 200
44、7 年 10 月 20日即 ：15235头部及其器官。（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼 ：眉 毛 （脱 落 、稀 疏 ），睫 毛 （倒 睫 ），眼 睑 （水 肿 、运 动 、下 垂 ），眼 球 （凸 出 、凹 陷 、运 动 、斜 视 、震 颤 ），结 膜 （充血、出血、苍白、水肿）， 巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。 （3）耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口
45、：口 唇 （畸 形 、颜 色 、疱 疹 、皲 裂 、溃 疡 、口 角 偏 斜 ）气 味 ，牙 （龋 齿 、缺 齿 ），牙 龈 （红 肿 、出 血 、溢 脓 、铅 线 ），粘 膜 （发 疹 、溃 疡 、出 血 ），舌 （形 态 、舌 质 、舌 苔 、溃 疡 、运 动 、震 颤 、偏 斜 ），扁 桃 体 （大 小 ，充 血 、分 泌 物 、假 膜 ），咽 （色 泽 、分 泌 物 、反 射 ），软 腭 及 悬 雍 垂 （位 置 、运 动 ） 喉 （发 音 情 况 ）。6、颈部。颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、
46、杂音、随吞咽上下活动度）。7、胸部。（1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏24动。乳房发育情况有无肿块。（2）肺脏。望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩 诊 ：叩 诊 音 （清 音 、浊 音 、实 音 、过 清 音 或 鼓 音 ），肝 浊 音 界 、肺 下 界 、肺 底 缘 移 动 范 围 。听 诊 ：呼 吸 音 （性 质 、强 弱 、异 常 呼 吸 音 ），有 无 干 、湿 性 啰 音及 胸 膜 摩 擦 音 ，语 音 传 导 。（3）心脏。望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。触 诊 ：心 尖 搏 动
47、（性 质 、位 置 、范 围 、强 度 ），有 无 震 颤 （部 位 、期 间 ）和 心 包 摩 擦 感 。叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离（cm）。右侧（cm） 肋间 左侧（cm）听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性 质 、时 期 、强 度 、传 导 方 向 ），P2 与 A2 的 比 较 和 心 包 摩 擦 音 。258、血 管 检 查 。有 无 周 围 血 管 征 （毛 细 血 管 搏 动 、枪 击 音 、水 冲脉 ）。9、腹部。查体顺序按照望、听、叩、触实施。（1）望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐心疝，静脉曲张
48、与血流方向，胃肠型及蠕动波。 （2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或 左 叶 以 正 中 线 上 剑 突 至 肝 左 叶 下 缘 之 距 离 ，以 厘 米 表 示 ），质地 （柔 软 、中 等 、坚 硬 ），边 缘 钝 或 锐 、有 无 压 痛 和 结 节 。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾 脏 ：大 小 ，（以 左 肋 缘 下 多 少 厘 米 表 示 ）硬 度 ，表 面 ，边 缘 状态 ，有 无 压 痛 。巨 脾 以 三 线 法 表 示 。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。
49、 （3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10、肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。26外生殖器（根据病情需要作相应检查）。11、脊柱及四肢。（1）脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动有无障碍。（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压 痛 、积液 、脱 臼 、活 动 度 受 限 、强 直 ）。静 脉 曲 张 、水 肿 、肌 肉 萎 缩 、肢 体瘫 痪 或 肌 张 力 增 强 。 12、神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。13、专 科 情 况 。详 细 、全 面 记 录 专 科 疾 病
