1、骨折概论骨折定义：骨或软骨的完整性或连续性破坏。病因：成因：直接暴力 间接暴力 肌肉收缩 韧带牵拉 持续劳损 病理骨损内因：年龄因素 健康状况 解剖结构 骨骼病变骨折的分类：一、根据骨折断端与外界关系开放性骨折 闭合性骨折二、根据骨折线外力形式 作用部位 骨折类型 软组织损伤 骨折愈合直接暴力 外力接触处 横粉碎 严重 慢间接暴力 力量传导处应力集中处斜螺旋 较轻 较快肌肉牵拉 肌肉附着处 撕脱 轻 较快持续劳损 应力集中处 横裂 轻 慢病理骨损 骨损严重处 不规则 视病理影响 慢三、根据骨折的时间新鲜骨折 二周陈旧骨折 二周四、根据骨折移位 侧方移位 成角移位 旋转移位 缩短移位 分离移位对
2、线情况：向 X 成角 Y（X：角所指向的方向，e.g.外、内、前、后）对位情况：向 Z 移位（Z：指远程的移位）骨折的诊断：一受伤史 外力时间地点大小方向作用部位作用物(坠落高度地面情况着地部位) 疼痛部位及活动影响 功能运动感觉等二、临床表现 全身情况：注意并发损伤 （最常见：发烧38） 局部情况：1. 一般现象（所有外伤都可能出现的情况）疼痛压痛 (注意环压纵压叩击痛) 青紫肿胀 功能障碍横形 拉斜形 压螺旋形 扭粉碎 蝶形弯青枝嵌插撕脱多断压缩2. 骨折特征（只要有一种就可诊断为骨折，但没有特征不能排除骨折）畸形 骨擦音 异常活动三、线检查骨折的并发症：一、早期并发症休克、脂肪栓塞、内脏
3、损伤 (肺肝脾肠肾膀胱尿道等)、血管神经损伤二、后期并发症感染、缺血性肌挛缩、坠积性肺炎、褥疮、尿结石、骨化性肌炎、骨坏死、关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合、骨缺血性坏死骨折临床愈合标准：1. 局部无压痛, 无纵向叩击痛。2. 局部无异常活动3. X 线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线4. 功能测定：无外固定时，上肢能平举 1 公斤达 1 分钟，3 分钟内下肢能步行 30 步以上5. 观察两周骨折外不变形骨折的愈合：1. 炎症期2. 原始骨痂期3. 骨痂改建期骨折的治疗：总体治则动静结合 筋骨并重 内外兼治 医患合作具体治则：复位 固定 功能练习 内外用药一、骨折的复位（闭合性）复
4、位的时间骨折整复越早越好，早整复比较容易，也易得正确复位。 解剖复位指完全的复位，是最有利于功能恢复，但在实际工作中往往达不到解剖复位，若强求解剖复位常需多次手法复位，其结果造成损伤更大，合并症多，功能恢复并不一定满意。 功能复位努力复位某种移位不能纠正但骨折愈合后对肢体功能没有影响。标准 年龄职业要求 关节内外要求 上下肢要求 对线成人不超 10儿童不超 15 骨端接触 50左右，无重迭和分离复位的方法：手法复位 牵引复位 手术复位手法复位手摸心会 复位前仔细检查骨折断端的移位元情况 结合 X 片复位后需检查复位情况，观察肢体外形，复查 X 光片。复位手法基本原理： 逆骨折发生机制进行 反暴
5、力 持续有力的牵拉消除残余暴力导致的移位 外力纳正骨断端的前后左右移位 利用远程的活动纠正肢体轴线的旋转移位 常规为远程对近端复位 利用关节囊或韧带的牵拉纠正骨片的移位 易于活动端或骨块小者复位手法 适用的骨折 / 作用 方法拔伸牵引 重迭、成角、侧方、压缩、嵌插 利用缓慢持续有力的牵引 断端分开为度 拉开重迭的骨断端为复位创造条件 防止过度牵引旋转复位 旋转移位 维持牵引 固定近断端 内外旋转远程肢体屈伸复位 近关节骨折前或后移位 远程肢体的屈伸折顶成角 横断、锯齿形、短斜形 难以纠正的重迭或侧方移位 先加大断端成角拔伸 再反向用力回旋复位 斜形、螺旋形背向移位 摸清移位机理，试探中进行 固
6、定近端肢体 向移位途径反方向旋转远程肢体 适当减少牵引力端提挤按 前后移位 持续牵引下 利用拇指和其它四指端提捺正捺正复位 侧方移位 手掌向两侧对向挤压夹挤分骨 并列骨折折端靠拢 前臂中立位 双拇指用力 向内外拉开接近的骨断端摇摆触碰 检查复位效果 使断端间嵌插紧密 在固定近端 稍用力摇摆、叩挤移动骨折远断端二、骨折的固定固定的目的维持整复骨折使骨折断端接触，是骨折愈合的必要条件。固定方法：小夹板固定石膏外固定牵引固定手术复位内固定其它皮外固定器和外展固定架夹板固定原理： 肌肉的收缩力 扎带的约束力 夹板的杠杆力 压垫的作用力夹板使用原则： 宽度：1/4 周径-1cm（4 板） 长度：骨干骨折
7、不超上下关节；骨端超关节。外固定作用至骨折断端 扎带松紧：800g 力量上提，上下移动 1cm 为度 解除固定时间：骨折达临床愈合。压垫使用原则： 加压作用维持骨断端良好位置 不同的部位及移位而使用不同的压垫 防止在重要神经、血管移行部位加压 根据不同的移位元在不同的位置放置压垫- 一垫法：局部加压限制骨折移位元- 两垫法：纠正侧方移位- 三垫法：纠正成角移位- 四垫法：纠正成角及侧方移位夹板固定注意事项： 抬高患肢消肿 早期自主活动骨折部位远、近端肢体，或收缩肌肉 注意肢体远程循环和有无神经刺激现象 防止压迫性溃疡（骨突部位放置压垫应隔离棉花或悬空） 调整扎带的松紧 定期 X 线检查 功能锻
8、炼循序渐进，能忍受为度石膏固定适应症：开放性骨折、不规则骨骨折、复杂性骨折、病理性骨折禁忌症：合并筋膜间室高压骨折、感染严重的骨折分类：托板 用于要求不高的固定U 型 控制关节的侧方及内、外翻活动管型 固定较强 标明固定日期及拆除日期 肢体末端要暴露人字型注意事项：注意患肢远程循环；注意有无神经刺激现象；注意石膏松紧，骨突部位受压功能练习：时间 骨折部状况 功能练习骨折早期 伤后 12 周 患肢局部肿胀、疼痛，容易再发生移位 骨折部上、下关节不活动，身体其它各部位均应行动骨折中期 两周以后患肢肿胀消退，正在逐渐形成骨痂，骨折部日渐稳定逐步活动上、下关节骨折后期 骨折临床愈合后 加强患肢主动活动
9、使各关节能迅速恢复正常活动范围三、中药治疗1. 早期：活血化瘀、消肿止痛当归、赤芍、丹皮、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川断、延胡索各 9 克、桑枝。片剂可用化瘀活血片，七厘散等。2. 中期：和血生新、接骨续筋接骨片、接骨柴金丹等。汤剂可用续骨活血汤，如当归、白芍、生地、泽蓝、地必虫、骨碎补、川断、落得打、延胡索各 9 克、陈皮、枳壳各 6 克、鸡血藤、桑枝。3. 后期：固本培源、补气血肝肾健步虎潜丸，或用汤剂，如生血补髓汤加减（当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、桑枝,络石藤，也可用八珍汤，补中益气汤等。脱位概论脱位定义：构成一个关节的两骨端发生分离。关节的结构：基
10、本结构： 关节软骨：关节面透明软骨 关节囊：附着在关节面周缘的骨面上，外层纤维层，内层滑膜层 关节腔：关节滑膜层与关节软骨之间所围成，内含有少量滑液辅助结构： 韧带 关节内软骨 关节盂缘病因： 暴力作用使关节关系发生改变（破坏） 关节关系发生改变病理： 关节囊的撕裂 韧带损伤 肌肉肌腱损伤 两骨端分离脱位的分类：一、按原因：外伤性 病理性 先天性二、按时间：新鲜脱位（2 3 周） 陈旧脱位 习惯性脱位三、按程度：完全脱位 不全脱位；单纯性脱位 复杂性脱位四、按部位：前脱位 后脱位 中心性脱位四肢以远程肢体移位方向，脊柱以上位椎体移位方向脱位的诊断：一、受伤史二、临床表现：1. 一般表现：肿 痛
11、 关节活动障碍 （软组织受伤的表现）2. 特有体征：关节畸形 弹性固定 关节盂空虚 异位关节头三、影像检查：X 片、CT、MRIX 线的作用： 判断脱位的程度与方向 判断有无病理改变 判断有无合并骨折 判断是否复位脱位的并发症：1. 撕脱骨折：韧带附着部2. 神经损伤：牵张和挤压3. 血管损伤：牵张和挤压4. 开放性关节损伤：导致感染5. 关节僵硬：损伤组织纤维化( 长期固定)6. 骨缺血坏死：血供直接或间接的破坏7. 骨化性肌炎：骨膜下出血8. 创伤性关节炎：关节软骨破坏、力学结构改变脱位的治疗：常用方法：手法复位 手术复位 骨牵引复位固定与练功：固定在关节功能位或稳定的位置，固定时间 23
12、 周。主动、循序渐进的功能锻炼药物治疗：三期用药，但不宜过早补钙剂，慎用补骨脂、磁石脂、海马、乌梢蛇等药物，以免引起关节软组织钙化手法复位原理： 欲合先离持续有力的牵拉消除肌痉挛导致的弹性固定，消除残余暴力导致的移位 原路返回肢体的旋转使关节面平滑进入关节囊破口 杠杆作用骨的杠杆作用强迫关节头复位切开复位适应症 手法失败 血管神经损伤 骨片嵌入关节腔者 合并肌腱韧带断裂 开放性脱位骨折/脱位的调护一、一般护理 环境 情志 饮食 皮肤 练功避免病因终止病理（e.g.预防褥疮、肾结石）促进复原二、夹板的护理 向病人及家属作好解释 抬高患肢以利消肿 密切观察伤肢血运 防止骨突皮肤受压 及时调整夹板松
13、紧度 定期进行 X 线检查 及时指导患者练功三、石膏的护理 石膏固定后，要维持其体位直至完全干固 伤肢应固定于肢体关节的功能位 抬高患肢，以利消肿 寒冷季节应注意保暖；炎热季节应注意通风 防止局部皮肤受压，并注意患肢血液循环有无障碍 定期 X 线检查 及时指导患者练功肩部病变肩部解剖：肩部韧带：肩锁韧带 喙锁韧带 喙肩韧带肩袖： 覆盖于肩的前、上、后方：冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 联合肌腱等组织肩胛带的功能关节：盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胛胸壁关节肩外伤： 骨折：锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上部骨折 脱位与分离：肩肱关节脱位、肩锁关节脱位 筋伤：肩扭伤、肩袖损伤或断裂、肱二头肌腱损伤
14、或断裂锁骨骨折锁骨解剖： 骨干较细，呈“S ”形。内侧半凸向前，外侧半凸向后 内端与胸骨相连构成胸锁关节，外端与肩峰相连构成肩锁关节，为架于胸骨和肩峰之桥危险因素：高龄摔倒、骨质疏松、先天性骨病、体育运动、暴力锁骨骨折的原因及类型、病理机制：锁骨位置表浅，易骨折 间接暴力中段斜形骨折- 手着地：地面反作用力掌腕骨前臂桡、尺骨肱骨肩胛骨锁骨- 肩着地：地面反作用力肱骨头肩胛骨锁骨- 肘着地 直接暴力骨折部位因暴力不同部位而异，粉碎或横形 幼儿可有青枝骨折肿痛病理为：经脉受损、骨断筋伤、气滞血瘀锁骨中段骨折移位：肌肉牵拉肢体重力 近段受胸锁乳突肌牵拉向上 远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及和向
15、下移位骨折断端重迭移位锁骨骨折诊断：1. 外伤史：摔倒手、肩落地或直接被打击2. 一般征象：局部肿痛、青紫，局部压痛、纵压痛，肩关节功能障碍3. 骨折特征：或有畸形，可能摸到骨折断端或骨擦音4. 其它表现：患侧上臂贴胸不敢活动，健手托扶患肢肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛残余暴力幼儿青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，啼哭，头多向患侧偏斜，颌部向健侧5. X 线检查：有骨折征象锁骨骨折治疗：根据损伤情况1. 复位：扳肩、膝顶- 患者：端坐、挺胸、两手插腰，双肩用力外旋后伸。- 助手：站在患者背后，双手扶肩，一脚踏凳缘，屈膝顶住患者两肩胛骨之间，同时扶双肩之手不断用力向背侧扳拉。- 术者：站在患
16、侧，待重迭移位牵开后，用一手扶其肩部;另一手拇指下压向上移位的骨折端，其余四指上提下陷的骨折端，骨折即可复位。- 对于粉碎性骨折，先嘱患者肩部放松，术者站在患者肩前，用拇指与食、中指顺骨皮质推挤粉碎的骨折块，使之复位，而后如前法进行整复，骨折即可复位。2. 固定： 幼儿青枝骨折用三角巾悬吊；有移位骨折用“8”字绷带固定 12 周 少年或成年人有移位骨折，手法复位“8” 字固定或双圈固定3. 功能锻炼：肩部活动循序渐进 初期可作腕、肘关节屈伸 中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转4. 用药：根据骨折三期内、外用药原则手术：极少，可有骨内针，或钢板螺丝钉固定，但仍要外加 8 字绷带骨折愈合
17、时间： 儿童：约 3-4 周 青少年：约 6-8 周 成人：约 8-10 周肱骨外科颈骨折肱骨外科颈解剖：位于解剖颈下 23cm，即肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，也就是肱骨上段坚松质骨交接处因易发生骨折故名外科颈骨折好发人群：中年和老年人病因及类型、病理机制：类型 病因 骨折特点直接暴力小 裂纹骨折无移位骨折跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地 骨折端嵌入外展型骨折 跌倒时上肢外展，手掌触地骨折近端内收，远程外展，外侧骨皮质嵌插于近端形成向内、向前成角移位，或者重迭移位内收型骨折 跌倒手或肘着地，上肢内收 骨近段外展，骨折远段内收，形成向外成角畸形肩肿痛病理为：骨断筋伤、经脉受损、气滞血瘀移位机理
18、： 受伤时的摔倒损伤姿势相关形成外展、内收 如果发生分离移位- 近段：冈上、冈下肌外展与外旋- 远段：胸大肌、背阔肌、肱二头肌前内肱骨外科颈骨折诊断：1. 外伤史：摔倒时上肢外展或内收位落地，亦有肘落地者2. 一般征象：局部肿痛、青紫，局部压痛，纵压、叩痛，肩关节功能障碍3. 骨折特征：或有畸形，可能摸到骨折断端或骨擦音，较难判断异常活动4. X 线检查 ： 正位 X 片可示外展或内收骨折类型 必要时作侧位片（穿胸位）了解旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角肱骨外科颈骨折治疗：整复方法：患者：坐位或卧位，屈肘 90，前臂中立位助手：用布带绕过腋窝向上提拉助手：握肘部，沿肱骨
19、纵轴方向牵拉，纠正缩短移位 外展型骨折：- 术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端外侧，其它各指抱骨折远程内侧向外捺正- 助手同时在牵拉下内收其上臂 内收型骨折- 术者两拇指压住骨折部向内推，其它四指使远程外展- 助手在牵拉下将上臂外展过头位：涂丰老师：纠正前成角五版教材：成角畸形过大固定：用药：根据骨折三期内、外用药原则功能锻炼：肩部活动循序渐进 初期：握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肤肌肉等活动 3 周后：练习肩关节各方向活动肩关节脱位 （肩肱关节脱位）肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的 50%。病因及类型、病理机制：外伤+ 肩关节的解剖和生理特点： 肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下
20、方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。- 手着地：呈外展外旋位：地面反作用力掌腕骨前臂桡、尺骨肱骨肱骨头脱出关节盂无移位骨折(裂纹或嵌插骨折) 无需固定，三角巾悬吊患肢 3 周外展型骨折 超肩夹板固定，大头垫应顶住腋窝部，以纠正向内成角内收型骨折 超肩夹板固定，大头垫应放在肱骨内上髁的上部，以纠正向外成角- 肘着地：地面反作用力肘部肱骨肱骨头脱出关节- 肩着地：地面反作用力肩肱骨头脱出关节盂 肿痛病理为：经脉受损、关节筋伤、气滞血瘀。类型：向前下脱出，形成前脱位，有盂下、喙突下和锁骨下脱位。后脱位很少见，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。习惯性肩关节脱臼： 多数继发于外伤
21、脱臼，且大部分为向前方脱臼。外伤时导致的关节孟前缘的关节囊和关节孟唇的剥离。 有先天性关节孟形态异常( 关节盂发育不全，关节盂颈体角即关节盂倾斜角向前偏移)，就容易诱发脱臼。 肱骨头后外侧部骨缺损扩大。 肩关节轻度外展、外旋，因而关节盂前缘很容易陷入骨缺损部，导致脱位。肩关节脱位诊断：1. 外伤史：摔倒手、肘落地2. 一般征象：肩部肿痛、青紫，局部压痛，肩关节功能障碍。3. 脱位特征：畸形：方肩弹性固定：伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂关节盂空虚：肩峰明显突出，肩峰下空虚4. 其它表现：在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。搭肩试验（）（Dugas 征）：伤肢轻度外展
22、，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部。（脱位，骨折）直尺试验（）：上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上髁。X 线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。5. X 线检查 ：有脱位征象，与骨折鉴别或观察是否伴有骨折。并发症：肩袖损伤、大结节骨折、二头腱长头腱滑脱、血管神经损伤、外科颈骨折肩关节脱位治疗：复位： 足蹬法（Hippocrates 法）- 患者仰卧，用拳头大的软布垫于患侧腋下，以保护软组织- 术者立于患侧，双手握住患肢腕部，足抵于腋窝内（右侧脱位用右足，左侧脱位用左足）- 牵引：肩外旋、稍外展位，伤肢纵轴方向缓慢有力地牵引- 复位：慢慢内收、内旋，利用足跟为
23、支点的杠杆作用，将肱骨头挤入关节盂内 科氏法（Kochers 法）- 牵拉 外旋 内收 内旋- 术者一手握腕部，屈肘到 90，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂 牵引推拿法 悬吊复位法 卧位杠杆整复法（陈旧性脱位）固定：患肢保持在内收内旋位置腋部放棉球再用三角巾悬吊或石膏固定于胸前。 40 岁：1-2 星期 40 岁：2-3 日用药：根据脱位三期内、外用药原则。功能锻炼： 早期：练习手腕和手指活动 一周后去除悬吊：肩部活动循序渐进的肩部各方向运动手术适应症肩关节前脱位并 肱二头肌肌腱向后滑脱阻碍手法复位 肱骨大结节撕脱性骨折
24、，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位 肱骨外科颈骨折，手法不能整复 喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显 腋部大血管损伤肩锁关节脱位分类：韧带状况 症状I 度 韧带相对完整 轻度压痛、肿胀II 度 肩锁韧带撕裂喙锁韧带相对完整 锁骨外端升高（不明显）力按压有弹性感觉III 度 肩锁韧带撕裂喙锁韧带撕裂锁骨的外端挑出于肩峰的上方局部肿胀较重肩关节活动受影响，肩关节任何动作都会加重疼痛肩关节脱位与肱骨外科颈骨折鉴别肩关节脱位 肱骨外科颈骨折年龄 青壮年常见 长者多发一般征象 肩部肿胀，疼痛，压痛，肩关节功能障碍方肩 肩部肿胀明显三角肌较厚，骨折畸形多不易观察畸形关节盂空虚常于肩前触及肱骨头肱骨头位
25、置正常弹性固定（脱位特征） 骨擦音、纵压痛（骨折特征）特征搭肩试验（）等 搭肩试验（）X 片 肱骨头与关节盂错位分离 骨折线及移位形式肩部伤筋肩周炎、肱二头肌腱炎、撞击综合症、肩袖撕裂、肩关节失稳、弹响肩、胸廓出口综合症病史： 疼痛：痛处，类型，影响，夜间，时间（开始、发作） 其它：僵硬、畸形、弹响、无力、稳定 功能：衣裤，文胸，梳头，洗背，吃饭，提重，推拉，扔抛，工作，运动，害怕等 过去史：颈病，治疗，外伤，手术，类似症检查： 望：肿，萎，畸，疤 切：胸锁、肩锁关节，锁骨、肩峰、肩胛、结节、三角肌、肩袖、滑囊、腋窝、二头肌腱 动：弹响，主动、被动，落痛弧，交叉胸前 量:关节活动角度，肌力 查
26、颈、神经、血管专项检查：试验 方法 阳性征 阳性征意义冈上肌腱（肩袖）断裂试验嘱患者肩外展 当外展 30-60时可以看到患侧三角肌明显收缩 不能外展上举上肢，越用力越耸肩 若被动外展患歧越过120，能主动上举上肢冈上肌腱断裂或撕裂落臂试验Drop arm test令患者伸臂完全外展，然后缓慢放下 不能做到或明显疼痛 肩袖损伤、撕裂肱二头肌长头紧张试验Yergason test取仰卧或坐位，检查者握患者腕，肩中立位屈肘 90，嘱其做屈曲、外旋动作，并给其以阻力肱骨结节间沟部位疼痛或弹响（肩关节肱二头肌腱受牵拉紧张时，局部炎症或损伤则出现疼痛）肱二头肌长头肌腱炎或肌腱滑脱撞击征Impingemen
27、t sign取仰卧或坐位，检查者手持患肢前臂或肘部，使之肩于中立位前屈、上举肩部疼痛（肩袖的大结节附着点损伤部位撞击肩峰的前缘）肩袖炎症及损伤疼痛弧取坐位或站位，令患者作主动外展运动，从 0一直到上举肩外展一定弧度内肩部出现疼痛，此范围以外则无疼痛（在肩外展的一定活动范围内，肩袖与肩峰下面摩擦、撞击，当有损伤时则有疼痛）60-120：肩峰下的肩袖病变150-180：肩锁关节病变坐位检查，患者肩部放松，以右肩为例，检查者左手拇指顶于肱骨头后方，其余四指固定肩胛部受损不稳的肩部活动加大，并有滑出关节孟的感觉及疼痛（对肱骨头施加压力，观察肱骨头与关节盂之间的位置改变情况）肩关节不稳右手将患臂外展、外
28、旋时，左拇从后方给肱骨头推前肩前方不稳肩关节稳定试验将肱骨头向下牵拉松动感肩下方不稳病因病机： 肩关节过度扭转、关节囊、筋膜损伤或撕裂 重物打击肩部一肌肉或韧带损伤或撕裂肩部扭挫伤诊断要点：1. 有明显外伤史2. 临床表现：疼痛、瘀肿、压痛、功能障碍3. 若有冈上肌腱断裂：冈上肌腱断裂试验（）鉴别诊断： 骨折 肩关节脱位及肩锁关节分离 骨囊肿、骨结核等病变- 外伤暴力不大，但引起严重肿痛- 患肩受伤前有无疼痛等症状- 拍摄 X 线照片可确诊肩部扭挫伤治疗：理筋手法： 患者正坐 术者立于患侧，嘱尽量放松上肢肌肉，一手捏住患侧手腕，一手以虎口贴患肩，并徐徐自肩部下抚摩至肘部，重复五、六次 接着一手
29、托患肘，一手握患腕，将患肢缓缓向上提升，又缓缓下降，重复数次 最后术者双手握患侧手腕，肩外展 60，肘关节伸直，作连续不断的抖动半分钟药物治疗： 初期及中期：散瘀消肿、生新止痛- 内服：舒筋活血汤、云南白药- 外敷：三色敷、双柏散 后期：活血舒筋- 内服：舒筋丸- 配合熏洗针灸治疗：肩贞、曲垣、秉风、巨骨、阿是穴等肩周炎（肩关节周围炎、五十肩、漏肩风、肩凝症、冻结肩）肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织退行性改变所引起的广泛的炎症反应。以肩疼痛、活动受限为主要特征的慢性肩部疾患。属中医学 “痹证”范围。好发人群：40 岁以上中老年、女多于男 (约 3:1)、右肩多于左肩起病：多数为慢性预后：良
30、好，多能自愈(经数月至二年左右)若积极进行锻炼及其它治疗，则病期短，恢复快痊愈后也可再复发病因： 正气内亏 邪气外侵(风、寒、湿) 外伤后肩部活动减少病机： 人至五旬，气血凝滞，阳气不布，脉络不通 肩部组织，可出现不同程度的退行性改变 关节囊及周围软组织发生无菌性炎症肩周炎三期：分期 症状 时间冻结形成期 疼痛渐渐发展当疼痛增加，肩功能障碍发生 6 周-9 个月冻结完成期 疼痛减轻肩关节功能障碍维持 4-9 个月冻结缓解期 肩关节功能渐渐恢复正常 5-26 个月诊断要点： 40-50 岁以上中老年，常有风湿寒邪侵袭史或外伤史 肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常，不慎撞击有 3
31、050 秒剧痛期 肩关节活动尤以上举、外展、内、外旋受限 肩周围有压痛 肩周肌肉痉挛或肌萎缩 X 线及化验检查一般无异常发现症状体征： 患肩肌萎缩，背阔肌和大小圆肌等有痉挛 肩部压痛广泛，以肱二头肌长头腱部压痛最为明显 肩活动严重受限，尤以外展、外旋、后伸为甚。 APLEY 试验（） 晚期肩关节可呈僵硬状态“搔痒”试验 (Apley 法)： 测量肩关节主动运动的最快方法 观察记录活动时双手中指所能触摸的部位内旋、内收 手臂置胸前搭肩，并尽力触到对侧肩胛骨前屈、外展、外旋 手臂置头后部，由上触模对侧肩胛骨的内上角后伸、旋前、内收 手臂置背后，由下触模对侧肩胛骨的内上角肩关节 X 线片： 一般无特
32、殊改变 有时可见局部骨质疏松、冈上肌钙化、大结节密度增高等肩关节造影：显示关节腔缩小，呈方形MRI：有炎症黏连现象肩周炎鉴别：肩撞击综合症、肩关节结核、颈椎病、肩部肿瘤治疗原则：治疗目的：止痛和解除肩关节的功能障碍。功能锻炼：极为重要。在发病之初就应积极进行，要贯穿于治疗全过程。要积极有计划地进行，可采用下列方法进行： 俯身前后内外摆动法 俯身画圈法 爬墙法 滑车带臂上举法一日数次，忍着轻痛主动锻炼，疼痛减轻后，逐渐增加运动量和范围，但忌被动活动内治：主证 治则 方药风寒侵袭肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝疼或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动，局部发凉，得暖或抚摩则痛减，舌苔白，
33、脉浮或紧，多为肩周炎早期祛风散寒通络止痛蠲痹汤 加减羌活 10g，独活 10g，桂枝10g，秦艽 10g，海风藤 15g，桑枝 10g，当归 10g，川芎10g，木香 10 g，乳香 10g，甘草 6g寒湿凝滞肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远程放射，昼轻夜甚，病程较长，因痛而不能举肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒得暖稍减。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑散寒除湿化瘀通络乌头汤 加减麻黄 10g，制川乌 12g(先煎)，白芍 15g，黄芪 30g，全虫12g，羌活 12g，细辛 6g，甘草 6g气血亏虚肩部酸痛麻木，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力，或局部肌肉挛缩，肩峰突起，舌质淡，脉细弱无力益气养血祛风通络
34、秦桂四物汤 加味秦艽 12g，桂枝 12g，当归12g，川芎 10g，白芍 12g，生地 12g，黄芪 15g 寒甚加羌活、独活、附子 湿甚加苡米、海桐皮 筋缩不利加木瓜、鸡血藤、忍冬藤 痛甚加全虫瘀血阻络外伤后或久病肩痛，痛有定处，局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限。或局部肿胀，皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩活血化瘀通络止痛活络效灵丹合桃红四物汤加减当归 15g，丹参 15g，生乳没各 15g，桃仁 10g，红花 10g，熟地 10g，川芎 10g，桂枝10g，白芍 10g，鸡血藤 15g，桑枝 20g其它疗法： 外用贴敷膏药：活血止痛膏、狗皮膏、自配药膏等 药浴熏洗：上肢洗方等 针灸治疗
35、：肩三针穴、阿是穴、曲池、配穴取肝俞、膈俞等 剌络拔罐 推拿治疗理筋手法： 术者用右手的拇、食、中三指对握三角肌束，作垂直于肌纤维走行的方向拨动， 再拨动痛点附近的冈上肌、胸肌； 按摩肩前、肩后及肩外侧； 继之，术者左手扶住患者肩部，右手握患手，作牵拉、抖动和旋转活动； 最后帮助患肢作外展、内收、前屈、后伸等动作； 注意用力适度，以患者能忍受为宜。功能锻炼： 早期患者：加强患肢的外展、上举、旋内、旋外等功能活动 僵硬期：患者早晚反复作旋内、旋外、外展、环转等动作 爬墙锻炼：让患者侧面站立靠近墙壁，在墙壁上划一高度标志，以手指接触墙壁逐步向上移动，做肩外展、上举动作，逐渐增加外展度数。肩撞击综合
36、症（肩袖损伤）疼痛弧综合症、冈上肌综合症、游泳肩、投掷肩 肩痛最常见的原因 肩袖包绕肱骨头, 起着上提和旋转肩关节的作用 上臂上举后肩袖受到肩峰的压迫造成本病肩袖损伤的成因： 在排球、体操、游泳运动员中多发，若肩部的运动负荷过高或动作过猛，也易发生 在肩袖损伤的同时，往往伴有肱二头肌长头肌健损伤 在肩关节做背伸、转肩、外展及超正常范围的剧烈活动时，受到反复牵拉和与肩峰、肩喙韧带发生反复磨擦而引起的损伤肩袖损伤症状： 肩外侧疼痛，可向颈部、上臂部放射；肩外展、或从外旋迅速内旋时，疼痛加重； 肩在外展到 60-120之间时，疼痛明显，而小于或超过这一范围时疼痛减轻，肩做外旋外展抗阻时，肩部亦出现明
37、显疼痛； 肩袖损伤时间较长时，会有三角肌萎缩治疗： 急性肩袖损伤，急性期将上臂置于外展 30位置休息，减少肩部活动量，进行适当的肩部柔韧性练习 局部进行理疗、针灸、按摩、中药外敷或痛点封闭均有较好效果 要注意加强肩部肌肉力量，改进技术动作 长期保守疗法无效，可考虑手术治疗理筋手法：急性期以轻手法为主，慢性期手法宜稍重(阿是穴，直接：拿、捏、按，间接：活动)1. 先用拿法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋络2. 然后以冈上及肩部为重点，自上而下揉摩，以舒筋活血3. 再拨动并点按冈上及肩部筋络，以理顺粗糙、肿胀或扭转的筋络4. 最后术者左手扶住肩部，右手托住肘部，将肩部鹏赙并尽量外展，先
38、向前摇 4-5 周，再向后摇 4-5 周，在摇转过程中，将患肩尽量外展约 90-120药物治疗： 急性期：舒筋活血汤 慢性期：舒筋丸 局部疼痛畏寒者：小活络丸或活血酒 体弱血虚者：当归鸡血藤汤； 急性期肿痛较重时：外敷消瘀止痛膏或三色敷药，外贴伤湿止痛膏肱二头肌长头肌腱炎（肱二头肌长头肌腱损伤）定义：此病是以肩前部疼痛为主要症状的常见病，多与外伤有关。病因、病理： 使用肩部从事重体力劳动者 长期、反复用力转肩活动肱二头肌长头肌腱在腱沟中反复、过度地磨损 腱鞘充血、水肿、增厚，导致黏连和肌腱退变 在此基础上，肩部的过度牵拉或扭转等轻微外伤 感受风寒之邪均可引起明显的临床症状诊断要点： 肩关节前部
39、疼痛，可向上臂前外侧放射，夜间加剧，肩部活动后加重，休息后好转。 早期肩活动尚无明显受限，但外展、后伸及旋转时疼痛。逐渐加重，肩关节活动受限，患手不能触及对侧肩胛下角。 肱骨结节间沟处压痛明显。 肱二头肌抗阻力试验阳性：抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛。 肩部线摄片：无骨、关节改变。鉴别诊断： 撞击综合症 肱二头肌长头肌腱滑脱- 检查时可用一手固定患手于屈肘 90位，并作内、外旋转- 另一手在肱二头肌腱最上端处触扪，可以明显感觉到肌腱在腱沟内滑动，并发出弹响声- 局部疼痛治疗：中药治疗：活血化瘀，通络止痛 内服：正骨紫金丹加减 外敷：消炎止痛膏或狗皮膏手法治疗（理筋手法）
40、： 患者坐位 医者将患者前臂屈曲，向上外展 90平肩(或略小于 90) 以单侧拇指顺肱二头肌长头肌腱走行方向，取肌腱纵轴相垂直的方向左右弹拨，分离肱二头肌长头肌腱抵上端，随之理顺 弹拨应达到筋膜深部 医者两手握持患肢手腕，在向下牵引的同时，两臂用力均匀颤动 3-5 次。针灸：阿是穴、手三里、臂膀等体育锻炼：疼痛缓解后，即行锻炼，防止发生冻结肩，逐渐恢复肩部外展和上举上臂肱骨干骨折肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。按部位可分上、中、下 13。肱骨干中段后方有桡神经，其贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并损伤。本骨折率占全身骨折 35好发人群：30 岁以下成年人骨折原因与类型：原因 部位 类型直接暴
41、力 中 13 粉碎、横型间接暴力 下 13 斜型、螺旋型旋转暴力（投榴搬腕）肌肉收缩 中段 螺旋型肿痛病理为：经脉受损、骨断筋伤、气滞血瘀移位机理：骨折部位 作用肌肉 移位肱骨干上部骨折 近端 胸大肌、背阔肌 前内移位骨折位于三角肌止点之上 远程 三角肌 上外移位近端 三角肌喙肱肌 外前移位肱骨干中部骨折骨折位于三角肌止点以下 远段 肱二三头肌 上移位肱骨干下部骨折 骨折远段移位因前臂肘位置而异。骨折后病人常将前臂置胸前，引起骨折远段内旋。诊断：1. 外伤史：摔倒手、肘落地、直接被打击、投掷、扳腕等2. 一般征象：上臂肿痛、青紫，局部环压痛、纵压痛，功能障碍3. 骨折特征：畸形，可能摸到骨折断
42、端，骨擦音，异常活动4. 并发症：肱骨中、下段骨折应注意合并桡神经损伤虎口区麻痹腕下垂拇指不能外展等5. X 线检查 ：有骨折征象治疗：复位 牵引 拉正固定 压垫外展支架（飞机架）- 以远程对近端- 固定 2 星期合并桡神经损伤：情况 原因 治疗骨折无移位 多为神经挫伤 小夹板或石膏固定，观察 13 月 神经无恢复可手术探查骨折移位明显 神经可嵌入骨折断端 手法复位可造成神经断裂故应特小心 手术探查神经必要性大晚期神经损伤 骨痂压迫或粘连功能锻炼用药：根据骨折三期内、外用药原则。肘部疾病肘关节：肱尺关节 肱桡关节 上桡尺关节内上髁：屈肌、旋前肌外上髁：伸肌、旋后肌主要神经：正中神经 桡神经 尺
43、神经前倾角 携带角前倾角：肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间的角度正常：30-50携带角：前臂与上臂形成的角度正常：前臂外偏 5-15骨折 角度减少急性肘部外伤肱骨髁上骨折、二头肌腱撕裂、肱骨头骨折、肱骨髁部骨折（外髁骨折、内上髁骨折、外上髁骨折）、肘关节脱位、肱骨远程骨骺分离、肘内侧韧带损伤、牵拉肘、尺骨鹰咀骨折、桡骨上端骨折肱骨髁上骨折好发人群：10 岁以下儿童 （成人：肘关节脱位）病因、病理机制、类型：类型 病因 病理 骨折线及移位伸直型肘关节在半屈曲或伸直位跌倒，手心触地暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方由前下斜向后上方，骨折后远程向后移位尺偏型 暴力来自肱骨髁前外方骨折时肱骨髁被推向
44、后内方内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整远程向尺侧移位桡偏型 暴力来自肱骨髁前内方 骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷尺侧骨膜断裂，外侧骨膜保持连续 远程向桡侧移位屈曲型(较少见)肘关节在屈曲位跌倒，肘后落地 暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，将肱骨髁推向前方由后下斜向前上方，骨折后远程向前移位粉碎型(成年人) 摔倒时可因手或肘着地暴力可因上两病理过程，作用于肱骨髁部型和型或粉碎型骨折诊断：1. 外伤史：摔倒手或肘落地2. 年龄：多为儿童（诊断依据）3. 一般征象：局部肿痛、青紫，局部压痛、纵压痛，肘关节功能障碍4. 骨折特征：或有靴形肘畸形，可能摸到骨折断端或骨擦音，异常
45、活动难以体会到5. 并发症：注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤并发症 病因 临床表现早期血管、神经损伤血管、神经受刺激或受到机械性压迫前臂及手痛、麻痹，末端循环障碍缺血性肌挛缩(伏克曼氏挛缩Volkmann)肱动脉痉挛或受压，肢体远程血运严重障碍。肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉，爪状手畸形。缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木 肘内翻 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻 提携角呈反向，内成角6. X 线检查 ：有骨折线或有骨折移位骨筋膜间隙综合症：
46、（挤压综合症、骨筋膜实综合症）5 PPain 肌肉僵硬疼痛剧烈肘活动时加剧Pale 皮肤苍白发亮水泡Purple 肢体呈青紫色紫绀Powerless 活动无力Pulseless 桡动脉微弱或消失后果：坏死原因上止血带夹板石膏固定等。处理 解除止血带固定屈肘 140 度观察。必要进手朮减压。治疗：手法复位：先纠正侧移位，再纠正前后移位超关节小夹板固定：复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带。牵引肿胀重有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者 尺骨鹰嘴处骨牵引 皮肤牵引功能锻炼：早期活动肩、腕和手，2-3 周折除夹板，逐步活动肘关节。用药：根据骨折三期内、外
47、用药原则。肱骨外髁骨折指肱骨外髁带肱骨小头或肱骨外髁带肱骨小头和部分滑车骨骺的关节内骨折。肱骨外髁：非关节面(包括外上髁) 、关节面肱骨外髁骨折比内髁骨折多见，是儿童常见的一种肘关节损伤，多见于 5-10 岁的儿童。肱骨外髁骨折伸肌群牵拉骨折块移位（三度） 程度 情况I 度 无移位骨折 暴力的作用较小，仅发生骨折如裂缝骨折或移位很小的肱骨外髁骨折II 度 轻度移位骨折骨折块向外移位关节以内的旋转移位，骨折块仍位于肱骨小头和肱骨近段骨折面之间III 度 翻转移位骨折 后移翻转型、前移翻转型治疗：骨折无移位者，仅屈肘 90，前臂悬吊胸前即可整复手法：- 患者仰卧，屈肘，前臂旋后，将骨折块推向内侧，
48、使骨折块进入关节腔而复位- 有翻转位者，凡属前移翻转型的，先将骨折块推向肘后，使之变为后移翻转型，然后再矫正旋转，推入关节内固定方法：- 肘关节置于伸直 150- 前臂旋后位，外髁处放固定垫，尺侧肘关节上、下各放一固定垫- 超肘小夹板包扎固定练功活动 药物治疗肱骨内上髁骨折复位：II 度：骨块推回关节III 度：利用肌肉牵拉力拉出（强度背伸患肢手指及腕关节）鹰嘴骨折：以近端对远程复位肘关节脱位肘关节脱位为第二位常见的脱位常为闭合后脱位无骨折者为单纯性脱位类型 受伤动作 移位机理上后方移位跌倒时用手撑地，关节在半伸直位作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击后脱位 肘关节过度后伸尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌
