1、护理核心制度解读,台州医院护理部 郎云琴,导言,医疗纠纷的现状 数量增多 性质恶化 赔付额上涨,护理工作中的医疗纠纷,护理工作的特点 与病人接触最多、最直接 具体执行医疗行为 工作繁琐、细碎 要求胆大、心细、责任心强 技术与经验同等重要,护理工作中的医疗纠纷,护理医疗纠纷的特点 大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系 单独发生的护理医疗事故少 护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果 护理医疗纠纷处理上非常麻烦,做护士更不容易,在医院工作不容易,找工作不容易,南丁格尔说：“护士其实就是没有翅膀的天使，是真、善、美的化身。” 护理前辈王秀瑛说：“病人无医将陷于绝望，病人无护将陷于无助。”,护
2、理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理工作的规律和特点。而护理核心制度是护理规章制度的核心部分，其中查对、交接班、抢救工作制度在临床工作中至关重要,是护理工作安全和质量的重要保证。,护理核心制度,分级护理制度 查对制度 交接班制度 抢救工作制度 护理查房制度 患者膳食管理制度 物品、器械、设备管理制度 消毒隔离制度 检查及标本送检制度,分级护理制度,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。,卫生部2009.3月重新修订后颁布，7.1开始执行,特级护理,病情危重，随时可能发生病
3、情变化需要进行抢救的患者 重症监护患者 各种复杂或者大手术后的患者 严重创伤或大面积烧伤的患者 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者,分级护理制度,一级护理,病情趋向稳定的重症患者 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者,分级护理制度,二级护理,病情稳定，仍需卧床的患者 生活部分自理的患者,分级护理制度,三级护理,生活完全自理且病情稳定的患者 生活完全自理且处于康复期的患者,分级护理制度,分级护理制度-
4、护理内容,五方面：病情观察、遵医嘱落实各项治疗、做好基础护理和专科护理、做好健康指导 要求：巡视、监测生命体征频率、专科病情观察及护理有所不同,护理级别 由谁决定,case1,产妇因妊娠期高血压、巨大儿？入院。于6月10日10：50剖宫产一男婴，重3800G,评分10分，于6月12日0：35突然出现口唇发绀、面色青紫、呼吸急促、鼻翼扇动、口吐白沫、肌张力偏高、呼吸75次/分，心率197次/分，立即行吸痰后呼吸囊加压给氧，并转儿科抢救，后因肺出血及消化道出血死亡。家属对新生儿死亡原因有异议。1.病情观察不及时。（20：0024：00，无医护人员巡视） -,护理核心制度,分级护理制度 查对制度 交
5、接班制度 抢救工作制度 护理查房制度 患者膳食管理制度 物品、器械、设备管理制度 消毒隔离制度 检查及标本送检制度,二、查对制度,医嘱查对制度 服药、注射、输液查对制度 输血查对制度 手术患者查对制度 饮食查对制度 “腕带”查对制度 标本查对制度,（一）医嘱查对制度,接到医嘱时，护士应查对医嘱是否合法及符合书写规范，核对医嘱单与电脑上的医嘱，确认无误后方可执行。 处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，医嘱应经两人复核或查对，查对医嘱者均需签全名。对有疑问的医嘱，应查清后执行。每周总查对医嘱1次，并有记录。,查 对 制 度,（一）医嘱查对制度,抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经
6、二人核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。非抢救状态下，不执行口头医嘱。 如何正确复述,？,查 对 制 度,case2,患者多发性骨髓瘤入院。骨骼破坏，予唑睐磷酸保护骨骼，今日医生再次开出唑睐磷酸，后发现病人已用药，口头告诉主班护士，不用唑睐磷酸，告知轮转医师取消医嘱，但主班护士忘记，轮转医师亦未取消该，导致病人多用唑睐磷酸。,口头医嘱制度 落实不容乐观,查 对 制 度,（二）服药、注射、输液查对制度,1、服药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、质量、时间和用法。 2、备药前要检查药品质量，注意有无
7、变质、失效，针剂有无裂痕。如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。,查 对 制 度,（二）服药、注射、输液查对制度,4、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。 5、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。 6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。,查 对 制 度,Case 3,40床病人电铃响，需要接瓶。在配置室台面拿出40病床的液体，氨基
8、酸500ml加氯化钾10ml,仔细核对床号、姓名、液体质量后接瓶并签名，交代不适拉铃。后被发现液体贴错，氨基酸被当作平衡液。,药名未核对,Case 4,患者孕16周保胎入院，医嘱5%葡萄糖+30ml硫酸镁静滴，错配成5%葡萄糖+30ml氯化钾静滴，直到第二天早上8点核对药品时才发现，当时药液余量为150ml，患者无任何不良反应，立即汇报医生，急查血生化钾离子为正常值，重新配制正确的药液输入。 错误的药物,Case 5,患儿因支原体肺炎来我院儿科就诊，医嘱5%GS500ML+乳酸红霉素针静滴，药房在发药时误发成乳酸阿奇霉素针，护士在接收和配置时均未发现，造成药物输注错误，在第二天输液时发现药物错
9、误，家长投诉。 错误的药物,Case 6,患者因上消化道出血入院。医嘱生理盐水100ml加凝血酶粉500u 用法：Nf。护士A处理医嘱，抄出标签并输入电脑。把鼻饲用药写成了静滴，电脑也输入为静滴。并叫B护士核对，A护士就去配置了该液体，C护士给病人输注了液体。后被另一名护士发现了该问题，于予纠正。 错误途径,Case 7,中午12：50，中班护士刚处理完3床、13床的术后医嘱，这时13床张某某呼叫，拿起3床病人的药到13床，未呼叫病人姓名就把药挂上去，刚回到护士站坐下，病人家属过来说药挂错了，护士立即到病房发现病人已经将输液器调节器夹紧，马上更换液体，同时更换输液器，并向病人道歉，同时汇报护士
10、长，病人无不良反应。 错误的床号和病人。,2011.6. Medscape医学新闻对Pamela A. Brown博士进行了访谈,准确的给药错误的数据无法取得，因为很多给药差错没有报道，尤其如果对患者没有造成伤害的话。一个估计是医院里每5次给药中约有1次是给药错误；另一种认为每个患者每天发生1次给药错误。 美国每年有130万人因此受到损害，约7000 人死亡。 药物相关的患病率和死亡率价值约为1770亿。,安全用药之5个“正确”,药物治疗管理中的5个“正确” 正确的病人（right patient）、正确的药物（right drug）、正确的剂量（right dose）、正确的途径（right
11、 route）和正确的时间（right time ）。怎样做好5个“正确”，确保系统安全?,（三）输血查对制度,查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型 查对供血者与受血者的交叉配血结果 查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，封口是否严密，有无破损 查对交叉配血报告单上与血袋标签上的受血者的姓名，供血者的代码，受、供血者的血型、血袋号及血量是否相符,查 对 制 度,（三）输血查对制度,输血前必须经两人床边核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。 输血时，再次与病人腕带核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。 输多袋血时，护士每输一袋血时需在交叉配血报告单上的
12、相应血袋号后签输注开始时间并签名。 输血完毕应血袋及不良反应反馈单应及时送回血库，血袋需保留24 小时，以备必要时送检。,查 对 制 度,Case 7,4月8日儿科李（血型A+）重度贫血（Hb：54g/L）要求输红细胞悬液，当晚输血科收到血站发的0.5u2的“A+”红细胞悬液后，交叉配血好后，通知儿科病房来取，打了5次电话，病房一直未来取血，将红细胞悬液放回储血冰箱。第二天儿科病房来取血，将0.5u“O+”红细胞悬液发给护士，发血时双方未核对签字。等到护士取血回病房后， 发现发错血了，立即与儿科病房联系，同时儿科病房也已发现错误，护士打电话过来，将“O+”红细胞悬液马上拿回来，重新发放0.5u
13、的“A+”红细胞悬液。,好 险！,Case 8,男性，58岁。因食道癌根治术中输入B型全血200ml时，患者突然出现寒颤、胸闷、发热、脉细弱及血压下降。当时误认为手术牵拉和麻醉过深所致。1小时后，上述症状明显加重，伤口大量渗血，才考虑到输血反应。立即停止输血，并复查血型O型，进行抢救，但终因严重溶血性反应而死亡。,（四）手术患者查对制度,术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。家属在场时取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。 根据手术病人交接单内容，逐项核对患者身份包括床号、姓名、性别、住院号及诊断、手术名称、手术部位、手术标识(
14、左、右) 配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等，填写手术病人交接单。,查 对 制 度,（四）手术患者查对制度,手术开始前与医生及麻醉医生一起再次核对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识；报告灭菌物品、手术器械、仪器设备、术前术中特殊用药等是否齐全。 凡体腔或深部组织手术要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。,查 对 制 度,手术安全核查制度,Time out,查 对 制 度,Case 10,手术标记犯错误导致手术部位错误： 某患者本该2个手指接受手术，结果却在一根手指上接受2次手术。 按照
15、正确操作规程，医生应该在要施行手术的部位做上记号。此外，手术小组开始手术前要停顿一下，检查手术对象和手术部位是否正确。 在这起出错手术中，本应由主刀医生在患者两根手指上分别做上标记，结果却是由手术小组其他成员错误地在患者手腕做上标记。,（五）饮食查对制度,床头饮食卡应与医嘱相符。 病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。,查 对 制 度,（六）“腕带”查对制度,对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者。 外科手术病人、输血病人、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等
16、科室须使用“腕带”。 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。当班护士需认真填写病人的科室、床号、姓名、住院号，由第二人核对确认后戴于病人右腕部。要求字迹工整，信息清晰，松紧适宜，并向病人及家属交代其目的及注意事项。,查 对 制 度,（六）“腕带”查对制度,医护人员在执行各项诊疗护理操作时，必须以病人腕带信息作为识别方法，确保安全。 病人转床、转科，由接收科室责任护士及时修改腕带的相关信息。,查 对 制 度,（七）检验标本查对,根据检验医嘱选择标本容器，并宣教标本留取方法及注意事项。 采集标本前核对病人姓名、床号。 采集标本时，病人如有疑问，及时查清，
17、无误后方可执行。,查 对 制 度,护理核心制度,分级护理制度 查对制度 交接班制度 抢救工作制度 护理查房制度 患者膳食管理制度 物品、器械、设备管理制度 消毒隔离制度 检查及标本送检制度,三、交接班制度,交接班要求 交接班方式 交接班内容,（一）交接班要求,交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。 交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。 交接班必须按时。接班者提前5-10分钟到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读病区交班报告、重点病人(危重、手术、新病人)的病情记录。,（一）交接班要求,交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班
18、者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。,（一）交接班要求,交接双方共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求。 对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。,（二）交班方式,书面交班 口头交班 床边交班,（三）交班内容,病人动态：包括住院患者总人数，出入院、转（院）、手术、分娩、一级护理、病危、病重、死亡等人数，以及新入院、重危
19、、抢救、死亡、大手术前后、有特殊变化、特殊检查、留送各种标本完成情况等。,（三）交班内容,床头交接班：查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果；治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。,（三）交班内容,物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态,台州医院护理床头交接班规范,（一） 范围 特护、一级护理、危重、大手术及病情有特殊变化的病人 瘫痪、长期卧床、大小便失禁、恶液质 的
20、病人 新入院病人、手术前后、分娩前后病人 正在接受输液或其他治疗的病人,床头交接班规范,参加人员 ：护士长、交班护士、分管首席护士（接班护士）、主班。 站位： 接班护士位于患者右侧；交班者与其余护士位于患者左侧且交班者位于排首；护士长则位于床尾，便于全面观察，对整个交班过程进行质量控制。护士长 进修护士 实习护士其它护士 交班者 左,右,接班者,床 头,床头交接班规范,床头交接内容 神志、生命体征 体位、伤口敷料、各种管道(包括引流管、胃管、尿管、气管切开等)的护理情况 各种监护治疗设备(如监护仪、输液泵等)的数据指标和仪器使用情况；输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静脉输注液体及治疗药物 口
21、腔、皮肤及易受压部位 饮食、服药、睡眠及二便 护理记录单的填写 需要交接的其他情况,床头交接班规范,床头交接顺序 以病人主诉或疾病需要为侧重点，一般“自上而下”进行，按照头部、颈部、胸部、腹部、会阴部、下肢、尾骶部顺序进行。交班过程中危重病人体检由接班护士实施，交班护士协助.,床头交接班规范,注意事项 交接过程中，注意交、接护士与患者三方的互动； 注意保护患者隐私，体现人文关怀； 交班者要口头交清，接班者要认真仔细听清、看清、记清、查明，做到“三清一明”；接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交接不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班者负责。,Case 9,某护士上后夜班，12:30匆忙赶到
22、科室，更衣后立即与前夜班护士交班，并让前夜班护士先走，自己慢慢去查看病人，前夜班护士走了，后夜班护士在清点完所有物品、药品、吃了点心后开始巡视病房，发现38床病人口唇紫绀，进一步评估发现病人呼吸心跳已经停止，立即予CPR，复苏无效病人死亡。,护理核心制度,分级护理制度 查对制度 交接班制度 抢救工作制度 护理查房制度 患者膳食管理制度 物品、器械、设备管理制度 消毒隔离制度 检查及标本送检制度,抢救工作制度,抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。 如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇
23、报，并接受护理部的组织、调配和指导。,抢救工作制度,当抢救病人的医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。 严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班。,抢救工作制度,原则上不主张使用口头医嘱，仅仅在病人病情紧急需立即处理和抢救时才允许执业医师使用口头医嘱，对于口头医嘱必须由注册护士执行，并做到：（1）紧急抢救时才可下口头医嘱，护士应将口头医嘱复述一遍经医师确认无误后执行。（2）对于超常规剂量的抢救用药医嘱，医护双方需进行确认，双方核查无误后执行。
24、（3）医生必须在开出口头医嘱后6小时内据实补记医嘱并签名。（4）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。,抢救工作制度,护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每周至少清查一次。 做好抢救登记及抢救后的处置工作。,抢救工作制度,抢救物品“五定”制度：定时核对，查数量及质量、签名；定人保管，每日清点并记录；定点放置；定量供应；定期消毒。,Case 10,某医院急诊室来了一位急诊抢救病人，呼吸急促、痰液无法咳出，急诊科护士立即准备好电动吸引器准备吸痰，打开吸引器后发现吸引器故障无法吸痰，立即更换吸引器，后病人因病情危重抢救无效死亡，家属认为医院抢救不及时，仪器故障导致延误抢救，造成病人死亡，引起纠纷。,临床上经常出现抢救病人时找不到要用的物品，仪器故障无法使用等情况，稍有不慎即引起纠纷。,与 您 分 享,自信、优雅、智慧地面对问题！从容、坚定、感恩地面对生活！你的人生一定会与众不同、精彩纷呈！学会感悟、感想、感动、感恩、感谢！,谢谢聆听欢迎交流,
