1、淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心内部控制实施细则第一章 总 则第一条 为强化我市医疗、工伤、生育保险管理服务机构的内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗、工伤、生育保险管理服务工作，确保基金运行安全，根据安徽省人力资源和社会保障厅关于印发安徽省社会保险经办机构内部控制实施细则的通知（劳社200835号）文件精神，特制定本实施细则。第二条 本实施细则所称的内部控制是指淮北市医疗工伤生育保险管理服务机构对中心内部及其工作人员从事医疗、工伤、生育保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制
2、 组 。第 条 内部控制 的 一 运作规范、管理 、监控 、 评 、纠错 力的内部控制 系，对医疗、工伤、生育保险服务管理机构 业务、 、 进行全 程的监督， 医疗、工伤、生育保险 法规和 规章的 行力，保 基金的安全 整， 保的法。第条 内部控制currency1“则 （一）法fi。内部控制的 内fl规范、统一， 和省 关医疗、工伤、生育保险 、法规的。（二） 整fi。 业务管理行为 currency1的制规定和监督制。所 部、 和人员，所 业务 和”作 内部控制的范内。（ ）制fi。从组织机构的 确保 部和 、制，通 的制措施内部控制中的和。（） fi。 、部和 内控管理 的基， 理的内部
3、控制 机制、 行机制和监督机制。 理的内控程序，保障内控管理的 行。（） currency1fi。 工作制和 程 currency1与管理服务实 ，根据 及 进行调整、 和 ，currency1人力资源和社会保障管理服务的 化。（ ） fi。内部控制保 fi， 机构调整、人员 。第条 监督 人员内部控制的监督 工作 、 、保 的则。监督 人员办理监督 事 ，与监督 对 监督 事 关系的，currency1 。第二章 组织机构控制第 条 的组织 控制制。医疗保险经办机构currency1对内部机构、 、 程序、法人、会、 方面作 、确的规定。第七条 的人事管理制。共同的机关事业 人事管理制外，c
4、urrency1对 与职 、人员配备与使用、 习与培训、 核与奖惩作 规定。第八条 确的领导制。对的人员与范、 的制与监督、 轮 工调整、常规 计与离任 计 作 细规定。第九条 的内控 评制。对风险控制情况的评估、对违反规定行为的 任追究 内fl做 文规定。第十条 联席会制。对基本医疗保险业务运行中的定医疗服务机构的进入和退 、医保基金的预（）算 行、大额资金拨付及金融、商业保险作 重 和事 的 及内控制 行情况的监督，召联席会由 监察、医疗保险、基金监督 行 部及医疗、工伤和生育保险管理服务中心的负 同志共同加讨论。第十一条 业务经办部、基金财务部与稽核内 部的 管领导则 得同一人；待遇核发
5、部与算费用部的 管领导则 得同一人。第十二条 待遇核发、基金财务、稽核内 、信息技术 工作 currency1 同部，且关部工作 得同一人兼任。第十 条 根据工作 和人员状况，中心中层干部关键 currency1 轮 ，同一 任职3至5年的currency1 轮 。第十条 专会 制，抽调医 、药 专组 基本医疗保险管理专库，每季对已 算病案和 定医疗机构的病历进行随机抽5%的数额，发现问题，向医院 后，按照规定给予处理与追究。第十条 中心currency1 配 量的稽核工作人员，并 备必的专业知识。第 章 业务运行控制第十 条 医疗工伤生育保险日常业务工作由医疗保险管理 、特殊病例管理 、工伤
6、生育保险管理 、 算 和财务 按照职 工办理，重事 须经经办机构领导集 研究定。保人员医疗费零星报销的 核支付。保人员特殊病种诊医疗费、非定医疗机构急诊抢救住院医疗费、转诊转院住院医疗费、异地安 退休人员安 地定医院住院及特殊病种诊费 核， 行淮北市医疗保险关规定。 核人员依法 核保人员 医疗机构 供的关票据及资料，经部负 人复核，报经办机构负 人 后，办理支付手 。第十七条 城镇 医疗待遇 核、 制。（一）保人员医疗保险医疗费零星报销的 核。医疗保险管理 人员 保人的医疗费用零星报销资料，按照制规定的支付范、支付 核进行 ，任 人 得随 支付范和支付 。由医疗保险管理 经办人员， 医疗费用
7、核 ， 核 予支付费用的 称和金额，并 确 ， 后核 和 关支付 据 给 算 。 住院费用报销 currency1 关资料 疗费用发票； 病诊 ；诊病历（ 细 诊疗 ）； 院 ；费用细 ；（二） 定机构的医疗费用 核。对定医疗机构和定药 的费用 核，医疗保险管理 核人每 15日根据定医院、药 的 费用报、病历资料 进行 ，并制定 定医院、药 费用 核情况细 ，由 负 人复核，特殊情况组织医疗专员会人员会 。复核、会 后的 核 经管领导、中心任 后 给 算 。医疗保险管理 通 计算机联对定医院、定药 发生的医疗费用实施非现currency1监控和 定现currency1抽，对异常费用curren
8、cy1通 现currency1 确 。第十八条 保人特殊病 疗管理特殊病例管理 经办人员，根据保“特殊病定 和fi病病种fifl 额核定特殊病人员使用统基金的 额，制发淮北市职工医疗保险fi病诊诊。对fi 、”的病人，特殊病例管理 经办人员根据保“ 供的资料，经 负 人复核，及 病人特殊病信息并 管理。第十九条 保人员医疗保险医疗费 算对异地安 人员、急诊、fi病人员医疗费用的 算， 算 根据医疗保险管理 供的保人员医疗保险医疗费零星报销 核 和 关支付 据资料， 淮北市城镇职工医疗费用报销 ，确定支付金额， 同 关 据经中心任 后 财务 支付待遇。与定医院和定药 的费用 算按 进行 算。每
9、18日， 算 中心任 后的 核费用 算 财务 付。与定医疗机构和定零药 的 算通 行转， 用现金 算。第二十条 工伤保险管理”作规程及 核、 制。一、工伤 疗1、工伤职工必须工伤保险定医疗机构进行救 ，情况急 医疗机构进行抢救并 报 保经办机构，待伤情对定后，必须转入工伤保险定医疗机构 疗， 转入的，经办机构 予支付其 疗费用。2、工伤职工 病情 转诊转院 疗的，currency1由所定医院的 医 ，经医院工伤保险部 ，报工伤保险部办理转诊转院 手 。3、 复诊 伤复发 疗的工伤职工currency1 向中心 疗 ，经 后方 指定医院进行会诊和 疗。二、工伤保险待遇支付（一）医疗（ 复）待遇
10、核与支付。待遇 核人员依据 人通 资 核定的工伤保险待遇 领，依法对 人 的工伤职工医疗（ 复）费用核定及其 关票据、 资料进行 ，同 ，对其发生的医疗费用按规定进行 核， 核通后， 核定 核 和 核金额，经部负 人复 、机构负 人 后， 、 关信息，支付部复核并按规定支付费用。工伤保险实行定医疗制。1、保 currency1职工发生工伤事 后及 向市劳 保障 工伤 定，待工伤 定定 后且工伤职工医疗 伤情定，向中心 医疗待遇支付，并同 料 工伤 定定 ；工伤医疗救 诊病历、住院费用 、 病 、 院 ；本人 复印件。2、经办人员根据保 供的医疗诊资料， 工伤职工的 定 入工伤保险信息系统中，同
11、 淮北市工伤保险医药费报销 核 （十 ），报工伤保险负 人复核，管工伤保险领导 后，算部 核人 核，经 算部负 人复核，管 算领导 后，给医药费 算人员 入 算，由管基金领导 后，转财务部予支付待遇。（二） fl” 费用 核与支付。待遇 核人员依据 人通 资 核定的工伤保险待遇 领、工伤职工配 fl” ，对 人的关 、资料进行 ，按规定 计算 人的 fl” 安 、配 （ ）金额，并 领 核 和 核金额，经部负 人复 、机构负 人 后， 、关信息， 支付部复核后按规定支付费用。（ ）一fi伤待遇和待遇1、工伤职工 工，经市劳 力定员会定 伤 的，保 伤待遇 ，currency1向中心 报淮北市职
12、工 工伤待遇 报 （十）一 ，同 必须 劳 力定 论件 给中心。2、经办人员 保 供的资料后，currency1 核， 核通 后， 工伤职工伤待遇 入工伤保险信息系统中，同 淮北市职工 工伤待遇 报 （本为内部 ）（十），并 工伤保险管理 负 人复核，管工伤保险领导 ， 后由管基金领导 后，转财务部予支付待遇。3、经办人员对于 伤待遇的发 ，currency1 工伤职工 的淮北市职工 工伤待遇 报 （本为内部 ）（十）进行复印，并 管基金领导 后，转财务部予支付待遇。（）伤、工待遇 核与支付。待遇 核人员依据 人通 资 核定的工伤保险待遇 领，对 人的关 、资料进行 ，按照规定计算工伤职工的一
13、fi伤fifl金、伤 和生理费数额，一fi工fifl金、fifl金和每一 供 的 金数额，并 领 核 和 核金额，经部负 人复 、机构负 人 后， 、 关信息， 支付部复核并按规定支付费用。1、工伤职工 工死的，保 工待遇 ，currency1 报淮北市职工 工死保险待遇 报 （十 ），并向中心 供 关 料 （1）供 的户口簿、 及生存 ；（2）街道办事处、乡（镇）人 府 的供 无生来源的 ；（3） 部对孤陋老人 孤儿的 ；（4）子女 ；（5）供 系校 生，currency1 供由所 校 的读 。2、经办人员 保 供的资料后， 进行 ，工伤职工生的 、 住地 地方进行调，确 供 的资 后， 工
14、伤职工工待遇 入工伤保险信息系统中，同 淮北市职工 工死待遇 （十 ），并 工伤保险管理 负 人复核，管工伤保险领导 ， 后由管基金领导 后，转财务部予支付待遇。二、医疗待遇支付负 城镇 核人员 核对保人医疗发票及关 fl 料，根据医保 规定 核后 管领导复 ， 财务核算，财务管领导 字后支付。第二十一条 生育保险 报 ”作规程及 核、 制。一、生育保险备案办理程序1、保女职工currency1于怀孕 内、计划生育手术30日内 淮北市城镇职工生育保险登 及生殖保健服务 、 婚 、 件复印件、一寸照片（2）张、计划生育手术介绍信（由职工所街道办事处）中心登 备案，办理生育保险妊娠产 、淮北市城镇
15、职工生育保险保 。二、生育保险医疗费用待遇支付1、定医院于每 10日 保职工的淮北市城镇职工生育保险保 、 院发票、 院 、医疗 费 、医嘱复印件 生育保险负 人 核后，管生育保险领导 ， 后由管基金领导 后，转财务部予定医院与经办机构支付待遇。第章 基金财务控制第二十 条 依法依规进行财务管理。基金财务管理 按照法律、法规、 和社会保险基金财务、会计制， 确的会计”作规程，对财务处理的全 程实施监督。第二十条 会计控制。依照社会保险基金财务制和社会保险基金会计制 ，按照 同险种核算， 险种之间、统基金与 人户 得挤占。会计 确、规范，务处理 财务会计。依据的始凭 、 凭 法 ，凭 、簿摘内f
16、l 确， 晰反映业务内fl。 会计 currency1履行必的 手 ，并 细的 。第二十条 确 任。基金财务部必须 会计负 人、总会计、 纳 财务 ，确 的职 范。财务 支 实行，未经 得越 代办。 纳员 得兼任稽核、会计 案和 入、支、债债务 的登 工作；务印、票据、空白凭 实行专人管理并 登 ，办理付业务所 印章得由一人集中保管。会计人员轮 调离 ，必须 履行 手 。第二十 条 理的 任离制。货币、 价 券的保管与务处理离；重空白凭 的保管与使用离；资金 支 与 业务办理离；信息数据处理与业务办理及会计处理离。第二十七条 社会保险基金务核对制，对 同务currency1定核对，做、 、据、
17、实、财务与业务 。基金财务部currency1指定专人按 核对基金 入户、支 户、财 专户行户。按 核对征 部反馈的征 数额。基金财务部currency1对 差异进行 核析、及 处理。基金财务部currency1定对现金、票据和存 、债券 价 券进行 、核对、登 和管理。基金财务部currency1对业务核定的待遇支 数据进行复核后 算。第章 信息系统控制第二十九条 中心必须充 用计算机技术手段规范业务”作程序，减少”作 程的人为 素， 大 地实现内部控制的自 化。第 十条 按照人力资源和社会劳 保障部关于社会保险信息系统 的 规范业务系统和数据库 ，制定确的”作 程和管理制。根据业务 程和业
18、务系统功 划 部和 的职 ，确业务”作人员和系统 人员的职 和 ，并 currency1的管理制。第 十一条 计算机监控业务运行的常规制。业务系统currency1 数据间逻辑钩稽关系 测功 ，业务部和稽核部定 定 业务数据逻辑关系的 确fi，并依此对经办业务进行监控。第 十二条 业务系统对 关联的业务必须 联 和牵制关系，并 防止错误”作的警示和制功 。第 十 条 业务系统研发人员与业务系统 ”作人员职 和 必须离， 得由同一人兼任。业务系统研发人员负 业务系统编程工作， 得直 对业务数据进行”作；业务系统 ”作人员根据研发人员所编程序进行业务系统 ”作， 得承担业务系统的编程工作。业务系统
19、 ”作人员currency1为中心编人员。第 十条 数据 入、 、访问、使用、保 、 的 管理制，确数据”作所依据的 凭和必须履行的 手 ，加强对信息系统数据的监控。通 计算机后台 业务系统数据的业务currency1 （含 ）”作 。按照，逐步 医疗工伤生育保险数据库， 远程备 机制，确保数据安全。第 十条 业务系统currency1 业务”作、系统 的 和 功 。业务系统所 ”作 必须留 （痕迹）， 塑fi和 复核fi。业务部和稽核部currency1定自 ”作 ，业务系统 技术文 currency1作为 案 保管。第 十 条 的信息 反馈机制。对业务数据 信息管理、 和反馈作 确规定，确
20、保管理层及 了解 业务的办理情况和综数据。第 十七条 业务系统与联必须实现物理隔离，防止通 络篡 业务系统数据行为。对于涉 信息 输的进行加 处理，加强络和计算机病防，确保络安全。第 十八条 加强 码管理，每年至少 一”作 码， currency1随 ”作 码，确保 码和指纹使用安全。第 章 内部控制的监督 第十一条 业务部对本部业务办理情况currency1每 自一。第十条 奖惩制。对内控工作好的 和 人进行扬和奖励。中心工作人员 内部控制制造 良后的，currency1视情 轻重追究currency1行 任，并予currency1处罚；情 重构 犯罪的，依法追究刑事任。第七章 则第十条 本实施细则由淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心负 解释和 订。第十 条 本实施细则自发布之日起施行。
