1、外科抗菌药物的合理使用,新桥医院 药剂科 临床药学,顾 鹏,外科抗菌药物合理使用,围手术期预防用抗菌药物合理应用治疗性应用抗菌药物,外科感染特点,心外科手术感染特点,心外科手术感染特点,,心外科手术感染特点,,围手术期预防用抗菌药物合理应用,1.围手术期预防使用抗菌药物,预防使用抗菌药物 抗菌药物选择 给药方法 疗程,卫生部【38】号文件,I类切口预防使用抗菌药物,I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。,需要使用的情况,I类手术范围大、时间长 I类手术涉及重要器官 I类手术有异物植入 I类手术有其他高危因素,围手术期预防使用抗菌药物,周
2、围血管手术-第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）-第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术-第一、二代头孢菌素人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等-可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,心脏大血管手术：第一、二代头孢菌素,I类切口手术预防用药常为头孢唑林或头孢拉定。 给药方式与价格： 头孢唑林甲 1g q6-8h 至手术后24h 25元/天 头孢呋辛甲 1.5g q12h 至术后48h 150元/天 万古霉素乙 1g（2小时）q8h至术后24h 960元/天克林霉素自 1.2g q12h 至术后24-48h 88元/天 氨曲南乙 2g q12h 至术后24-48h 38
3、4元/天,给药方式,术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药； 手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； 总预防时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,抗菌药物临床应用指导原则,严格控制氟喹诺酮类应用,氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿道感染。,小 结,抗生素的选用原则给药方式疗程,治疗性应用抗菌药物,治疗性应用抗菌药物,外科感染特点及细菌耐药规律PK/PD在合理使用抗菌药物中的意义,心外科感染特点,不同时期甲氧西林耐药金葡菌的检出率 （1995-2008 34217株金葡菌 MRSA检出率 64.9%）,检出率（%）,葡
4、萄球菌中的甲氧西林耐药菌株的检出率高（60%）,不同病房中的MRSA的检出率 （1995-2008 34217株金葡菌 MRSA检出率64.9%）,检出率（%）,MRSA在中国,19952008年 ICU病房中MRSA 的检出率,历年ICU病房中革兰阳性球菌所占比例趋向稳定 ICU病房中金葡菌呈逐年MRSA检出率约为80%90% 减少趋势，占第3或4位,MRSA在中国.上海,MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%） (CHINET 2008),MRSA的耐药率MSSA MRSA中仍有75、67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感 MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、 SMZ/TMP
5、、利福平、磷霉素的耐药率10 无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,肠球菌属细菌的变迁,1.屎肠球菌的检出率在逐年上升 2.粪肠球菌和屎肠球菌在肠球菌感染的检出率由1995年的8.5:1改变到6:3,粪肠球菌(1495株)和屎肠球菌(1311株)的耐药率（%） (CHINET 2008),耐药率：屎肠球菌粪肠球菌 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低， 少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,VRE在中国,中国CHINET资料,2所儿童医院、武汉同济医学院一附院 重庆医大一附院、甘肃省人民医院、 广州医学院一附院没有发现VRE菌株,VRE菌株已在我国一些综合性医院出现，屎肠球菌中的VRE
6、检出率有上升趋势,大肠埃希菌耐药率（%） (CHINET 2008),对碳青霉烯类敏感，耐药率1%、 对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率10% 对哌拉西林、庆大霉素和环丙沙星的耐药率为50%以上,肺炎克雷伯菌耐药率（%） (CHINET 2008),1、对碳青霉烯类敏感，耐药率2%、 2、ESBL(-)株对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率10%、对第三代、第四代头孢菌素的耐药率亦低 ，10% 3、ESBL(+)株上述前三者的耐药率为15%-25%，对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率、头孢噻肟耐药率50%，对哌拉西林的耐药率高，90%,2008年13597株肠
7、杆菌科细菌耐药率（%）,2008-CHINET资料,糖非发酵菌占革兰阴性杆菌的比例变迁,Year,No of strains,7580 8732,铜绿假单胞菌历年来的变迁,铜绿假单胞菌呈下降趋势,不动杆菌属细菌历年来的变迁,不动杆菌属呈上升趋势,嗜麦芽窄食单胞菌历年来的变迁,嗜麦芽窄食单胞菌2001年前上升，2001年后稳定,2008年12家医院4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）,对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。 碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低,2008年12家医院3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%) 细菌的耐药率（%）,
8、2008-CHINET资料,铜绿假单胞菌的耐药性变迁 （上海地区 1995-2008）,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率上升显著（20%，甚至达26%） 对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定,2008年10319株非发酵菌耐药率（%）,2008-CHINET资料,泛耐药菌株的检出率 (CHINET 2008),泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感,合理选择抗菌药物,发病时间 严重程度 革兰染色结果,初步判断病原菌类型,微生物学数据、耐药模式 MDR风险 治疗成本 远期效益,选择合理的初始经验治疗（敏感、
9、安全、经济的药物）,达满意临床疗效,更换治疗药物（敏感性更高、窄谱）,根据培养和药敏结果,显效,效果不好,,Company Logo,PK/PD在合理使用抗生素中的意义,更有效的清除病原菌，提高临床治疗效果防止在治疗过程中出现细菌产生耐药性,PK/PD在合理使用抗生素中的意义,抗菌药,细 菌,人 体,耐药性,药效学PD,感染,抗感染（免疫）,不良反应,药动学PK,抗菌药、细菌、人体相关示意图,铜绿假单孢菌3种抗生素浓度敏感性,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌 接触时间密切相关,
10、时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 两性霉素B,多数-内酰胺类、 碳青霉烯类、 大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、糖肽类、 唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUCMIC,主要参数AUC/MIC,浓度依赖性抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。,time,Effect,PK/PD,Baquero F 67:2733.,Concentration (g/ml),Time post administrat
11、ion (h),Cmax,MPC,Tmax,MIC,Window of selection,浓度依耐抗生素选择窗&防突变浓度,四种氟喹诺酮类药物对50株肺炎链球菌的MPC值,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗菌药物,评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为 timeMIC超过MIC90浓度维持时间占给药间隔间的百分率 用timeMIC%表示 40%-50%可达满意杀菌效果60%-70%杀菌效果很满意,美罗培南0
12、.5g q8h, iv 60min, 药时曲线,MIC90,%TMIC的临界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,静脉给予美罗培南或亚胺培南1g后 血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系,S. Rangar Norrby, et al. 世界医学杂志. 1998; 2(7): 59-62.,小时,小时,浓度,浓度,g/ml,g/ml,如何将PK/PD应用于临床?,浓度依耐性抗生素,AUC/MIC125，Cmax/MIC 810 增加给药剂量 减少给药次数 重拳闪电出击,常用喹诺酮类药物推荐用法用量,时间依耐性抗生素,%TMIC的最大化 增加每次给
13、药量 增加每日给药次数 延长点滴时间或持续给药,A.增加每次给药量,B、增加每日给药次数,增加每日给药次数是使%TMIC最大化的更高效率的方法。,美罗培南0.5g q8h与1g, q12h iv 60min, 对不同细菌的TimeMIC(%),李家泰，中华医学杂志2003年，第83卷第12期,1g q12h,美罗培南0.5g, q6h与1g, q8h给药 时的临床效果比较,MIC: 4mg/L 0.5g, q6h 1g, q8h %TMIC 43.91% 45.77%,Kotapati, et al. Am J Health Syst Pharm, 2004;61(12): 1264-70.,
14、Drusano GL. Clin Infect Dis, 2003, 36(S1):42-50,2000 subject 8096-isolate meropenem Pseudomonas aeruginosa MIC database Meropenem 0.5-1-2g q8h Maximal cell kill (TMIC 40%),C.延长点滴时间或持续给药,美罗培南500mg点滴30分钟或3小时的血药浓度,100.010.01.0,MIC,g/mL,30分钟点滴,3小时点滴,TMIC增加30,Dandekar, P.K., et al. Pharmacokinetics of me
15、ropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion. Pharmacotherapy, 2003; 23(8): 988-91.,美罗培南3小时点滴给药有效的临床病例,100101,MIC=16g/mL,g/mL,Kuti, J.L., et al. Pharmacotherapy, 2004; 24(11):1641-5.,对美罗培南的MIC为8g/mL及16g/mL的中介和耐药株也能够治疗增加%TMIC，使PD最大化的有效手段提高效果费用比,延长点滴时间,抗菌药物的PK/PD分类,药剂科临床药学室工作电话：774720 顾鹏：15826113218,谢谢！,
