1、1,中南大学湘雅医院神经内科杨晓苏,中枢神经系统感染 central nervous system infection,问题一：是不是感染性疾病？,CNS感染的常见症状及体征 发热 意识障碍 抽搐（痫性发作） 脑膜刺激征 局限性神经损害体征,问题二：什么部位的感染？,脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脊髓炎 脑脊髓膜炎 其他,问题三：病原体是什么？,细菌病毒真菌寄生虫其它,概 念,累及CNS（脑、脊髓）的感染性疾病 按病原体分：细菌性（化脓性）、病毒性、结核性、真菌性等 按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等 按病程分：急性（4周）,病 原 体,细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感
2、嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒 螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体 立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒） 寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、裂头蚴、疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫 真菌：新型隐球菌、毛霉菌,临 床 表 现,头痛，呕吐，发热 脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明显 脑炎：脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位体征多见 脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主,重要
3、检查腰穿,禁忌： 已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高等） 凝血功能异常 心肺功能衰竭 穿刺部位感染灶、或脊柱畸形,常见CNS感染的脑脊液改变,10,病毒性脑炎,发热头痛&呕吐痫性发作: 全身或部分性精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力等减退或丧失意识障碍，严重者发生脑疝局灶性症候: 失语偏盲偏瘫脑神经核性麻痹&肌张力增高等,病毒性脑炎共同临床特点,12,单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人少数儿童&
4、青年为原发性感染,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体,病理,17,流行病学,年发病率：510/10万 低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为1 /25万50万90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染,18,临床表现,发热，头痛，呕吐 皮疹史 弥漫性脑损害表现：痫性发作，精神症状（额颞叶受累），智能障碍，意识障碍， NS局灶性体征 伴随神经根炎 - 巨细胞病毒，EB病毒,一项基于93例单
5、疱脑炎患者的研究表明：,91%的患者入院时发热；76%的患者出现定向力障碍；59%的患者出现语言功能障碍；41%的患者出现行为改变；33%的患者出现癫痫。,脑脊液,压力升高细胞数正常/增多, 重症可见红细胞,确诊: ELISA检测HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) 检测HSV-DNA(+)（金标准）CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MR
6、I,辅助检查,疱疹史和临床表现 CSF细胞数正常/增多/红细胞, 糖&氯化物正常 EEG: 弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶病灶 病原学依据 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), 滴注, q8h, 每次1h, 1421d, 病情重可延长疗程副作用: 肝肾功能损害，骨髓抑制等更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静脉高营养高热: 物理降温抗惊厥脑水
7、肿: 脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症记忆力缺陷（69%）；性格或行为改变（45%）；言语障碍（41%）；癫痫（25%）,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,28,细菌性脑膜（脑）炎,常见致病菌,脑膜炎双球菌（1030，儿童达3040） 肺炎球菌（老年人和婴儿3050） 嗜血流感杆菌（6岁以下儿童3545） 大肠杆菌（主要为新生儿达5560） 金黄色葡萄球菌（脓肿） 绿脓杆菌（院内或医源性感染） 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜
8、杆菌 10的病例不能分离出病原菌,感染途径,脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖 肺炎球菌 呼吸道感染 菌血症 化脓性脑膜炎中耳炎 乳突炎 直接蔓延 蛛网膜下腔 颅骨 头颅外伤 副鼻窦 骨折 脑脊液鼻漏乳突 腰穿或鞘内注射污染,病理,增殖期：嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。,淋巴细胞,浆细胞,病理,修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。,临床表现症状,多急性起病 全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直精神症状，意识障碍，昏迷癫痫发作：婴幼儿多见,临床表现体征,脑膜刺激征 颅神经麻痹（
9、动眼、外展、面、听神经等） 脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（） 颅外感染灶,临床表现并发症,硬膜：积液、脓肿 脑内：脑脓肿、脑梗塞 静脉窦血栓形成 脑积水 全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC,辅助检查,脑脊液：压力高；混浊呈脓性；白细胞升高，100010000，中性粒为主；蛋白质增高，糖降低，氯化物稍低。可找到病原菌。细菌培养阳性。乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶，免疫球蛋IgG,IgM增高,影像学特征,早期可正常 蛛网膜下腔、软脑膜增强 早期可出现脑积水,轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。,影像学特征
10、,CT征象 平扫 轻度脑室增大 基底池消失 增强 脑沟、脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关,影像学特征,MR征象 渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号，增强上有强化 FLAIR显示脑沟、脑池内高信号 并发症 梗阻性脑积水 脑室炎、脉络丛炎 脑血管（动脉炎、静脉血栓） 脑水肿、梗死,化脓性脑膜炎MRI,a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化；c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。,化脓性脑膜炎MRI,硬脑膜广泛增厚并强化,治疗原则,早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原
11、菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗,抗生素选择,选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分,抗生素用药程序,一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药,抗生素治疗的注意事项,细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。,抗菌治疗效果判定,1、症状 2、体征 3、血常规 4、腰穿检查,对症支持治疗,监测生命体征，降颅压，防治脑疝。 维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。 保证呼吸道通畅，必要时气管切开。 加强护理，防止压疮、尿路感染及肺部感染。 抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。 流脑需及时隔离,
