1、肥胖相关性高血压管理的中国专家共识（ 2016） 肥胖相关性高血压的重要特征为高血压的发生与肥 胖密切相关，控制体重能有效降低血压。 高血压与 肥胖的关系可以是血压升高继发于肥胖，也可以是 血压升高先于肥胖，目前临床上并未予以明确区分， 统称为肥胖相关性高血压。 概念 临床常用体重指数 (body mass index， BMI)和腰 围作为判断肥胖的指标。 中国成年人正常 BMI为 18 5 23 9 kg m2， 24 27 9 kg m2为超重， 28 kg m2为肥胖；腰围 90 85 cm(男女 )可判定 为腹型肥胖。 新近公布的 中国居 民营养与慢性病状况报告 (2015年) 显示
2、， 2012年 18岁及以上成年人超重率为 30 1、肥胖率为 11 9， 617 岁青少年超重率为 9 6、肥 胖率为 6 4。成年人高 血压患病率为 25 2， 18岁以下 14.6%。流行病学 肥胖致高血压的机制复杂，肾脏、神经系统、血 管内皮功能异常及脂肪病变均发挥了重要作用。 主 要的病理生理机制涉及心输出量增加、血浆容量扩 张和钠潴留、交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系 统激活、胰岛素抵抗、脂肪因子失衡、炎症氧化应 激、血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征 等因素。 上述因素通过不同方式作用于心血 管系统，导致血压升高，但具体机制仍有待阐明。 机制 由于肥胖患者上臂臂围显著超过正
3、常体重者， 因此除常规的血压测量 (包括诊室血压、动态血压 和家庭血压检测 )外，选择合适的袖带也尤为重要。 是否肥胖 是否高血压 是否为继发高血压 继发性高血压筛查 - 排除继发性高血压 肥胖相关性高血压 逄 诊断流程 BMI和腰 围超标均与国人高血压及心血管病风险独立相关， 二者均超标可进一步增加心血管风险。 虽然肥胖增加心血管代谢风险，但又与心血管事件 预后存在 “ 矛盾现象 ” 。近年来，国内外数十万人群 调查均证实肥胖程度与总死亡率和心血管事件预后 存在“ 矛盾现象 ” ，即 J形曲线，超重时心血管预后 最好，这对肥胖风险的评估有参考价值。 风险评估 肥胖相关性高血压的干预应将控制肥
4、胖及相关 代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗，具体 措施包括医学营养治疗、运动治疗、认知行为干预、 药物治疗以及手术治疗。 综合干预 目标血压：小于 140/90mmhg 目标体重：体重应在 6个月内下降达 5，严重 肥胖者(BMI35 kg m2)减重应更严格，应使 BMI 减至 28 kg m2以下。 其他代谢指标的目标值：血脂、血糖、血尿酸和 血同型半胱氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗 指南。 医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预 方式。此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，戒烟，限 酒，心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要 组成部分 医学营养治疗的原则为控能量平衡膳食。 建
5、议 肥胖男性每日能量摄人为 1 500 1 800千卡，肥胖 女性为每日 I 200 1 500千卡，或在目前能量摄入 水平基础上减少 500 700千卡 d。 减少钠摄 人，食盐摄人量 5 g d，增加钾摄入，可适当选择高钾低钠盐。 控制饮酒 量，酒精摄入量男性不应超过 25 g d，女性不应超过 15 g d，白酒、葡萄酒 (或米酒 )和啤酒的量应少于 50、 100和 300 ml。 运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训 练。 肥胖相关性高血压的运动处方 中等或中低强 度有氧运动 30 60 min d，每周累计250 300 min，或每周运动消耗能量 2 000千卡。 抗阻运动每
6、周 2 3 d，每天 812 个动作，每个动作做3组，每组 重复 1015 次，同一肌群隔天训练 1次。柔韧性训 练每天做，特别是抗阻运动前、后。 有氧运动以步行 为主，根据个人情况可以选择快走、慢跑、游泳、健美 操、跳舞、自行车等。抗阻运动可选二头弯举、颈后 臂屈伸、肩上推举、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展内 收等。运动时避免暴发用力和憋气。过度肥胖者应 避免承重运动，可选择游泳、水中漫步、同定自行车、 上肢运动等非承重运动。同时应增加日常活动量， 减少久坐行为 (如长时间看电视、使用计算机 )，每 过 l小时均应简单运动。 制订运动方案时要考虑患 者的健康状况、心肺功能、运动系统功能、目前身
7、体 活动水平、个人兴趣等，循序渐进。 一个典型的运动过程包括： 5 10 min的热身 活动；3060 min 的有氧运动，和 (或 )10 20 min 的抗阻运动； 5 min放松活动，逐渐减少用力，使心 脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。 国外对生活方式干预的研究表明体重下降与血 压变化并不平行，随访 2 3年发现，体重减轻 1 kg 收缩压可降低 1 mmHg，随着时间延长，体重减轻 10 kg，收缩压则可降低 6 mmHg。 依从性差是生活方式干预的 主要局限所在。 降压药物：循证医学证据表明血管紧张素转 化酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素 受体阻滞剂 (ARB)不仅能拮
8、抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和 组织的肾素血管紧张素系统 (RAS)的激活和降低血 压，还可改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善 糖代谢、减轻脂肪病变。 多国指南均将 ACEI和 ARB类药物推荐为 高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药。 药物治疗 钙通道阻滞剂 (CCB)最常用，对糖脂代谢无不 良影响，但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血 压的联合治疗用药。 利尿剂较常用，尤其国人摄盐 量明显超标，可减轻钠水潴留和容量负荷，但长期大 剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常。可考虑小剂量联合使用。 受体阻滞剂可 拮抗交感神经系统激活，长期大剂量使用可能对糖 脂代谢有不良影响，
9、但兼具 、 受体双重阻断的卡 维地洛、阿罗洛尔等则对糖脂代谢的影响较小。 肥 胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明 显交感神经系统激活时可考虑应用 受体阻滞剂。 由于肥胖相关性高血压患者常有交感神经系统激 活，可应用具有 、 受体双重阻断的 p受体阻滞 剂。 受体阻滞剂对血脂紊乱有改善作用，可用于 肥胖相关性高血压患者，但应注意体位性低血压的 发生，一般不作为首选。 减肥药物：对于生活方式干预无效的肥胖相 关性高血压患者，可考虑使用减肥药物。 然而， 多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的 不良反应，临床使用受限。 非拟交 感神经药物，如氯卡色林 (l0rcaserin)或奥利司
10、他 (orlista）减肥药物 此外，一些可减轻体重的降糖药物，如二甲双 胍、肠促胰素 (incretin)类药物 胰高血糖素样肽 1 (GLP一 1)激动剂、二肽基肽酶 4(DPP-4)抑制剂 等 近年来颇受关注。 国外的荟萃分析和临床研究显示 二甲双胍在非糖尿病患者中具有减肥、改善代谢和 内皮功能以及降低血压的作用。 国内研究也 发现二甲双胍在非糖尿病的肥胖相关性高血压患 者和高血压伴高胰岛素血症患者中显示出良 好的减肥、改善代谢和降压协同作用。 代谢手术：对于生活方式干预 和药物治疗均不理想的难治肥胖相关性高血压患 者 (BMI30 kg m2)，手术治疗是获得长期减肥效 果和改善心血管预后的重要手段。 目前最常用的术式有腹腔镜 ROUX-en-Y 胃旁路术和袖状胃切除术等。 手术的 多余体重减少百分比 ( EWL)约为 70，高血压缓 解及改善率可达 75左右。手术治疗 经皮肾动脉交 感神经消融术 (RSD)： RSD目前主要用于治疗难治 性高血压，但 SYMPLICITY ， HTN-3试验阴性结果提 示尚须对其消融策略、疗效及安全性行进一步探 索。谢谢
