1、神经内科 xxx 2015年4月,护理查房 大面积出血性脑梗死,一、病史汇报,患者xxx，女，69岁，因不能言语，左侧肢体无力1天于2015年4月14日11:17由家属送入我院急诊科就诊。患者家属诉患者于1天前无诱因出现不能言语，左侧肢体无力，表现为抬举费力、行走困难、无头昏、头晕、恶心、呕吐，无视物旋转、重影，无饮水呛咳、吞咽困难、四肢抽搐，无四肢麻木，无发热、咳嗽、胸闷、气促。行头颅CT：“1、双侧苍白球钙化；2、颅内平扫未见异常”，予“活血化瘀、抑制血小板聚集、稳定斑块、营养神经”等治疗，今为求进一步治疗，门诊拟“脑梗塞”收住我科。患病依赖，患者精神、饮食、睡眠较差，体重无明显变化。,入
2、院查体：37，HR110次/分，P100次/分，房颤律，R20次/分,BP140/80mmHg，神清，精神差，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm、对光反射存，咽反射迟钝，颈软，无抵抗。左侧肢体肌力0级，右侧肌力正常。左侧巴氏征阳性。双肺呼吸音清，可闻及少许啰音。 辅助检查：我院4月13日CT示：1、双侧苍白球钙化；2、颅内平扫未见异常。3、心脏增大、冠脉及主动脉弓钙化。血GLU:17.8mmol/L。,入院诊断： 1、心源性脑梗塞 2、高血压 3、糖尿病入院后尽快完善心脏彩超及颈部血管B超，了解血管情况，患者心房纤颤，请心内科会诊，予“奥扎格雷”抑制血小板聚集，继续活血化瘀、稳定斑块、营
3、养神经、抑酸护胃及对症支持治疗，继观病情变化。,4月16日患者不能言语，左侧肢体活动障碍，饮水呛咳，进食少量藕粉无呛咳，昨日体温高峰37.8 ，今晨体温37.4。无寒颤，无抽搐、恶心及呕吐。予抗感染治疗。HR84次/分，律不齐，心音强弱不等。心内科会诊建议行心脏超声，24小时动态心电图，予美托洛尔12.5mg Q12h，拜阿司匹林0.1g Qd。 4月17日10:01接放射科危急值报告，患者头颅CT示：右侧额、颞、顶叶新发病灶，考虑大片状脑梗塞（出血性脑梗塞可能），查看患者运动性失语，饮水呛咳。予加强脱水、体用活血、抗聚药物，再次向患者家属交代病情，观察病情，及时对症处理。,大面积脑梗死是由于
4、脑主干动脉（主要指颈内动脉或基底动脉分支主干）发生闭塞而未能及时获得充分的侧支循环所引起的脑组织广泛坏死、软化,梗死面积大。梗死范围的大小目前尚无统一定义：比较一致的看法是：梗死灶直径在4cm以上：面积20cm2，累积2个脑叶或梗死面积大于同侧大脑半球1/2或2/3，主要死因为脑水肿、颅内高压和脑疝，病情呈进行性加重，并发各种并发症。由于脑组织受损严重，病死率和致残率较一般脑梗死高。,二、病因相关知识概念,出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积脑梗死后，也是直接影响病人生命的严重并发症。出血性脑梗死发生越早，预后越差。,大面积脑梗死可见于任何年龄：
5、以成年居多。大面积脑梗死临床表现酷似脑出血，起病较急，可在活动时发病，患者主要表现为明显的颅内压增高症状（头痛、呕吐和不同程度的意识障碍、脑疝形成等）及梗死部位的局限性定位体征（言语及肢体运动障碍、双眼同向凝视等体征）。,二、病因相关知识临床表现,大面积脑梗死中房颤性梗死是常见的病因，也是出血性脑梗死最常见的病因。 1、心源性栓塞多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。 2、大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系。出血性脑梗死发生与梗死面积呈正相关，梗死面积越大，出血性脑梗
6、死发生的几率越高。梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会出现出血性脑梗死。,二、病因相关知识病因,二、病因相关知识治疗,大面积脑梗死合并出血性梗死急性期治疗的关键是控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。避免使用溶栓及抗凝的药物。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。,护理问题,3、有受伤的危险 与左侧肢体乏力有关,2、有误吸的危险 与患者吞咽困难有关,1、躯体移动障碍 与病人肢体乏力有关,4、知识缺乏 缺乏糖尿病、脑梗塞病知识,病人处于安全的环境，并
7、做好有效的安全防护措施，病人不发生受伤； 病人饮食无呛咳； 病人生活自理能力得到提高； 无发生糖尿病并发症,护理评价,1、一般护理出血性梗死病人应绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧饱和度97%。高热时给予腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰袋降温处理，可有效控制中枢性高热，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。 2、病情观察：大面积脑梗死病人发病急，病情进展快，要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3天。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状
8、，应立即报告医生。 3、保证气道通畅，定时监测血氧饱和度。,三、护理一般护理,4、血压管理：大面积脑梗死高血压一般不需要紧急处理。降压指征：收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压130mmHg：新的指南建议，一旦发生出血性梗死，应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。 5、饮食护理：脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。防止呛咳引起吸入性肺炎，防止食物返流，翻身、拍背、吸痰者也应在此前进行。,三、护理康复训练,早期康复锻炼病情稳定后及早进行康复锻炼。 肢体功能康复，每24h为患者按摩肌肉和活动关节。锻炼遵循由小到大：先轻后重，由近及远
9、，先上后下，循序渐进原则，平卧时宜将肢体放于功能位。 早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩。以上饮食护理可同时进行，对功能障碍者，进行空吞咽训练或给予冷刺激（冰冻棉棒蘸少许水轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，可诱发吞咽反射）。在功能有所恢复后，可从糊状食物到半流质，再过渡到流质。 语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进。,床铺必须尽量平整,头位要固定于枕头上,不要灵活摇动,双侧肩关节，固定于枕头上,偏瘫侧上肢:固定于枕头上， 肘、腕、指关节尽量伸直,偏瘫侧臀部:固定于枕头上,仰卧位,固定,躯干略为后仰,背后和头部放一枕头
10、固定,偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋,偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上,偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直,健侧上肢:放在身上或枕头上,健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲,患侧卧位,头位要固定，和躯干呈直线,躯干略为前倾,偏瘫侧肩关节:向前平伸,偏瘫侧上肢:放枕头上，躯干呈100度角,偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上,健侧下肢:膝关节、臀部伸直,健侧卧位,三、护理并发症的防治,1、肺部感染：误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期识别的处理吞咽问题和误吸是预防吸入性肺炎的主要措施。 避免患者受凉，保持病室空气
11、流通和清洁。 经常变换体位，定时翻身扣背，及时清除口腔和气道的分泌物，加强康复活动是防治肺炎的重要措施。 进食后半坐卧位3060min，进食速度和食物温度适宜，以免冷热刺激至胃痉挛造成呕吐。 做好口腔护理和相关器具的消毒，如氧气温化瓶和管道，超声雾化装置和气管套管，均应严格消毒后使用。,三、护理并发症的预防,2、泌尿系统感染：发病后神志不清者应尽早留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘术,后者感染机会少。定期更换尿管。尿失禁者可行假性导尿,不主张反复导尿法。加强尿道口消毒护理,定期做尿常规检查及尿液细菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。 3、肺栓塞和下肢深部静脉血栓形成：文献报道死于肺栓塞者高达1/4
12、。我们为防止上述两种并发症的做法是一旦病情允许力争患肢早期活动和避免在患肢上输液。 4、压疮：预防压疮的措施是定时翻身,按摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%：70%，尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清洁,褥单平整,无残留杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。,三、护理安全护理,安全护理：评估病人，做好病人及家属的安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必要时使用保护性约束带，防止病人意外拔管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。,三、护理心理护理,大面积脑梗死患者常伴有四肢瘫痪、语言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对每一患者的具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。提高患者的生活质量和延长生命。,保持大便通畅 保持情绪稳定 注意卧床休息,保持病房安静 肢体康复指导（坚持每天进行肢体被动训练，保持肢体放于功能位 针对糖尿病的饮食指导及药物治疗（诺和灵R）,健康指导,谢谢！,
