1、腹膜透析相关感染的防治,倪兆慧 上海交通大学医学院附属仁济医院,PD相关腹膜炎,腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症 可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关 严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭 发生率1次/0.23-0.29病人年，多数1次/11.5年 腹膜炎相关退出率2560，住院率33,PD相关腹膜炎,在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南 1983年首次发表 1989，1993，1996和2000年进行了修订 最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分,腹膜炎的诊断,腹膜炎的表现,透出液混浊 腹痛/
2、反跳痛 出口处/隧道的检查 其他：发热,实验室 流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50% ，可能是腹膜炎 革兰氏染色 多数情况下为阴性结果 可发现真菌感染,实验室检查,透出液微生物培养 培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20% 标准培养技术 用血培养瓶 把50ml透出液离心沉淀物培养 培养呈阳性结果：2472h,标本处理技术,结 语,腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率具有重要意义,PD相关腹膜炎,诱因 操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 最近一次腹膜炎发生情况 便秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降
3、低、内窥镜检查、牙科治疗,透出液混浊的鉴别诊断,病原体培养阳性的腹膜炎 病原体培养阴性的感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 透出液嗜酸性粒细胞增多 血性腹水 恶性肿瘤（罕见） 乳糜腹水（罕见） 干腹时取样,腹膜炎患者评估和实验室检查,评估 腹透引流液混浊和/或腹痛,评估出口处和皮下隧道,腹透引流液细胞计数/分类， G染色，培养,腹透引流液细胞计数100mm3WBCs (poly50%),开始经验治疗,0小时 步骤1,步骤2,腹膜炎患者评估和实验室检查,步骤3,腹膜炎经验性治疗,在明确致病菌之前就开始治疗,经验性抗生素的选择,经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌 抗生素留腹时间至少要求6小时
4、 中心个体化 依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素,腹膜炎经验性治疗,步骤1,步骤2,经验性抗生素选择,腹透液中抗生素的稳定性,无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量 经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：按经验药物剂量应增加25,腹膜炎的后续治疗,腹膜炎的后续治疗,一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整 初次治疗48小时内，多数患者临床症状出现较大改善 如48小时后无改善 再做细胞计数和分类 微生物培养 采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果,腹膜炎的后续治疗,凝固酶阴性的葡萄球菌,步骤1,步骤2,步骤3,肠球菌/链球菌腹膜炎治疗,
5、步骤1,步骤2,步骤3,金葡菌腹膜炎治疗,步骤1,步骤2,步骤3,假单孢菌性腹膜炎治疗,步骤2,步骤1,其他单G菌腹膜炎治疗,步骤1,步骤2,单一G感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关,多种微生物引起的腹膜炎治疗,步骤2,若有腹透管感染，拔管*,步骤2,G接触污染或腹透管感染； G腹腔内病变,培养阴性腹膜炎的治疗,步骤1,步骤2,步骤3,培养阴性腹膜炎的原因,抗生素的使用 特殊培养技术的应用 依靠脂肪酵母菌 缓慢生长细菌 分枝杆菌 军团菌 真菌 其他： 弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒,真菌性腹膜炎的治疗,腹膜炎的治疗时间,轻症2w 凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 培养阴性腹膜
6、炎 重症3w 金葡菌腹膜炎 G菌腹膜炎 肠球菌腹膜炎,腹膜炎术语,难治性腹膜炎的治疗,难治性腹膜炎,定义 经合适抗生素治疗5天症状不改善 处理 拔管 保护腹膜以备以后使用 防止合并症和死亡率,复发性腹膜炎 定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w内，再发相同致病菌属引起的腹膜炎,腹膜炎时腹透管拔除,ISPD 指南 拔管指征： 复发性腹膜炎 难治性腹膜炎 真菌性腹膜炎 难治性腹透管感染 目的 保护腹膜而非保护腹透管,腹膜炎时腹透管再置,同期再置指征 难治性出口处感染 复发性腹膜炎 使用抗生素 透出液清 后期再置指征 难治性腹膜炎： 23w真菌性腹膜炎： 23w,腹膜炎的预防,PD相关感染的预防,每个
7、PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次 PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每067患者年一次）,腹膜炎发生率,1. Zelenitsky S. Am J Kidney Dis, 2000,36:1009-1013 2. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol, 2002;13:130720 2. Li PK. Am J Kidney Dis, 2002,40,: 373-380 3. 庞慧华, 钱家麒. 中华肾脏病杂志 2004,20(6):406-409,仁济与多伦多比较研究,Fang W, et al. 2
8、007. Unpublished data,PD相关感染的预防,持续质量提高 （Continuous Quality Improvement) PD相关感染 感染的原因学分析 感染的病原学分析,感染的原因学分析,操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 最近一次腹膜炎发生情况 便秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗,感染的病原学分析,监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果 调查腹膜炎复发的频率 针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学 尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生 包括回顾患者的操作技术
9、，必要时对患者重新培训,检查PD相关感染（腹膜炎，出口感染）的方法,感染率（计算所有感染和所有微生物） 一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示 透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示 一段时间没有腹膜炎的患者百分比 透析中心腹膜炎发生率的中位数 计算每个患者的腹膜炎发生率 获得这些率的中位数,导管放置与PD相关性感染,在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导管较标准Tenckhoff硅胶管更具优越性置管同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险 第一代头孢菌素 万古霉素,出口处护理与PD相关性感染,出口处护理的首要目的是预防导管感染和由此引起的腹膜炎 针对金葡菌的抗生素治
10、疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险 围手术期出口处护理 无菌换药，保持干燥 常规出口处护理 抗菌皂 和水，碘伏/ 洗必太，腹透管固定,出口处感染的抗生素预防,表皮葡萄球菌 出口处预防性用莫匹罗星 鼻腔用莫匹罗星每天2次,用5-7天 一旦患者确定为鼻腔带菌,用药一月 只对鼻腔培养阳性者 铜绿假单孢菌 出口周围预防性用庆大霉素乳膏 出口周围预防性环丙沙星,连接方法与PD相关性感染,透析袋的穿刺可能导致PD相关腹膜炎使用CAPD双联系统，并尽可能避免手工穿刺,培训与PD相关性感染,培训方法影响PD感染的风险 成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率在PD中心随机把患者分成强化培训（n二246)和标准培
11、训(n二374)两组，追踪了418个患者年。 强化培训组外出口感染(每31.8个患者月一次)明显低于标准培训组(每18个患者月一次) 腹膜炎的发生也明显减少，分别为36.7个患者月一次和28.2患者月一次,培训与PD相关性感染,教会患者无菌技术，尤其是正确的洗手技术 如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始交换 交换环境干净，不要有动物毛发，灰尘和通风机 宣教教会所有患者什么是污染，以及对污染作出恰当的反应 如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管 如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素 一个明确
12、的不慎操作，可给两天疗程的抗生素,操作中预防性使用抗生素,侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎 所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g) 经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，经静脉用氨苄西林(1g)加1个氨基糖甙类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险ISPD指南推荐在涉及所有腹部或盆腔操作(如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查)之前排空腹透液,肠源性感染的预防,严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间有关联 便秘低动力性肠病 胃肠道溃疡或出血 药物作用（如:口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药 ） 低钾血症 腹泻结肠炎 病原
13、体跨粘膜移动 经手污染 饮食不洁,真菌性腹膜炎的预防,发生之前多有抗生素使用史 在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素期间预防性的抗真菌治疗可能防止假丝酵母菌腹膜炎的发生 在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防真菌性腹膜炎，结果并不确定 对真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法较有益，但发生率较低的中心用这种方法未发现益处 各中心应视具体情况决定是否采用预防性抗真菌治疗,出口和隧道感染,出口处排出脓性分泌物提示存在感染。红斑不一定代表感染 出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤
14、反应，特别是置管或导管损伤后。临床医生需要判断是否开始治疗或仔细随访出口评分系统监测出口处的有用方法,出口评分系统,隧道感染,隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示 常与出口感染并存而非单独出现 出口和隧道感染统称导管感染 金葡菌和绿脓杆菌出口感染常伴同种细菌的隧道感染，且导致导管感染相关的腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗,出口和隧道感染的治疗,最严重和常见的出口感染的病原菌是金葡菌和绿脓杆菌，这两种细菌常导致腹膜炎。必须积极治疗 一旦出现感染，可立即开始经验性治疗 出口处分泌物的革兰氏染色结果可指导初始治疗。收集分泌物的转种材料应同时允许厌氧菌和需氧菌生长 口服抗生素与腹腔给药(IP)治疗效果一样，除耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外,出口和隧道感染的诊断和治疗,
