1、腹膜透析相关感染的推荐方案 2005年修订,腹膜炎依然是PD的首要并发症。它促成技术失败，住院，并且和某些病人的死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎会导致腹膜衰竭。腹膜透析学术界持续地关注PD相关感染的预防和治疗。因为腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，所以在目前的这个指南里扩展了腹膜炎的预防。,第一部分：PD相关感染的预防,PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个病人月一次（每0.67病人年一次）。有 PD中心报道腹膜炎发生率在41.4-52.2个病人月一次。我们中心腹膜炎发生率70个病人月一次。,PD类型的选择可以影响感染发生的频率。夜间腹膜透析（NPD夜间循环，白天干腹）相对持续循环腹膜透析（CC
2、PD24小时循环）的病人来说，感染的风险要低一些，这可能是因为白天的干腹使免疫功能增强了 。需要做更多的研究去比较白天干腹，CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的风险情况。,导管的插植,在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff导管。 插管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险。,一代头孢是使用最多的。然而，一个较近的随机对照研究发现，在插管时预防早期感染方面，万古霉素（1g iv 一次）优于头孢菌素（1g iv 一次）(Gadallah 2000)。没有使用抗生素的患者发生腹膜炎的危险比是使用抗生素患者的11.6倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素的6.45倍。,方向向下
3、的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险 。然而，没有随机对照研究能明确鹅颈管在减少PD相关感染方面更有益 ，也没证据证明导管的埋置能有效减少感染的风险 。 在导管植入时要尽力避免损伤和血肿的形成，出口处的缝合会增加感染的风险 。,出口处护理,预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的。针对金葡的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌管路感染的风险。 鼻部携带的金葡菌和金葡菌出口处感染，隧道感染，腹膜炎及导管丢失的风险增加是相关的。,金葡菌的移殖，继发感染可能来自病友和健康的护理人员。在病人自己，家庭成员和健康护理团队的成员检查出口处之前，良好的手部卫生是非常重要的。在出口处周围皮肤应用莫匹罗
4、星乳膏或软膏可有效减少出口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。,莫匹罗星耐药已经有了报道，特别是间断使用的患者 ，莫匹罗星耐药可分为两类：如果莫匹罗星的最低抑菌浓度(MIC)大于等于8mcg/ml称作低水平耐药，如果莫匹罗星MIC大于等于512mcg/ml称作高水平耐药。如果是高水平耐药，可以预料，最终将导致治疗无效和较高的复发率。,每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用莫匹罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，并且对减少出口处的铜绿假单孢菌感染更为有效 。,培训方法,培训方法影响PD感染的风险。 患者一定会被教授无菌技术，如强调恰当的洗手技术，必须被教授什么是污染，以及对污染作出恰当的反应 。如果污染的腹透
5、液灌入了腹腔或导管的开关开着并且暴露在细菌中一个较长的时间，应该预防性使用抗生素。大多数肾病学家给两天疗程的抗生素。,对于一个只有较低感染率的一流PD中心来说，PD护士起了极重要的作用。 超负荷的护士面对过量的病人将导致培训时间的缩短，并且很难做必要的再培训。建议进行家访，这可能对发现换液技术的问题很有用，但这要护士有充分的时间家访才能施行。,预防性抗生素使用的方法,广泛的牙科操作之前两小时口服一次阿莫西林（2g）是有理由的。经结肠镜行息肉切除术操作之前，氨苄西林（1g）加一个氨基糖苷类药物，要或不要甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险。 推荐在涉及腹部或盆腔操作（比如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织
6、检查）之前要把腹部的腹透液排空。,肠源性感染的预防,严重的便秘与肠炎和由肠道细菌引起的腹膜炎之间有相关性。 腹膜炎的产生可能是由于微生物通过肠壁的移生 ，也可能是接触污染 。,真菌性腹膜炎的预防,在大多数真菌性腹膜炎发生之前都有一个使用抗生素的过程。 在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素的期间预防性的抗真菌治疗可能会防止假丝酵母菌腹膜炎的发生。,第二部分：出口处和隧道感染,从外出口排出脓性分泌物显示存在感染。红斑可能是也可能不是代表有感染。 没有异常外观而培养阳性，表明细菌移生而不是感染。建议用消毒剂加强出口处的清洁。,外出口和隧道感染的治疗,金葡菌和铜绿假单孢菌出口感染通常伴随同种细菌
7、的隧道感染，并且这些细菌通常导致管路感染的相关性腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗。口服抗生素和腹腔给药的治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染（MRSA）以外。,在局部没有触痛，脓性分泌物和水肿情况下，只要加强局部护理和在局部使用抗生素乳膏就足够了。如果出口处感染严重，可以在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。这种高渗性盐水由一汤匙盐和一品脱（500ml）无菌水配成；这个操作步骤是：将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。,革兰氏阳性菌可口服耐-内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨苄。 在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染，可加用利福平600mg QD。利福
8、平不要单独使用。,铜绿假单孢菌出口处感染特别难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程。推荐口服喹诺酮类作为首选。 如果喹诺酮类和多价阳离子共同服用，会形成鳌合作用而减少吸收。因此喹诺酮类药和其他药物要分开使用，间隔至少两小时（喹诺酮类药用后）。,如果感染愈合缓慢或重复出现，那么要加上二线的抗假单孢菌药物如头孢他定。抗生素治疗必须持续直到外出口表现完全正常。治疗的时间至少需要两周，适当延长可能是需要的。,如果内涤纶套没被侵及，那可以对管路进行修整，并在联合处持续用抗生素治疗。 隧道的超声波检查对于评估沿隧道感染的范围和治疗的效果是有用的，也可以决定管路的修整，是持续抗生素治疗还是进行管路替
9、换,第三部分：腹膜炎的表现和治疗,腹膜炎的临床表现：患了腹膜炎的病人通常会出现引流液混浊和腹痛。腹痛的程度和致病的菌种有关（例如：凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌-GNR和金葡菌腹痛较重）,引流液细胞数部分依赖于存腹时间的长度。临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。 正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100/ml，只要多形核白细胞百分比大于50，就是腹膜炎的有力依据,APD的病人在白天没有交换，当出现腹痛的时候没有液体可引出。在这种情况下，可灌入1L腹透液并存腹至少1-2小时，然后引流检查混浊情况并送去做
10、细胞计数，分类和培养。白细胞分类（由于存腹时间短）可能比白细胞的绝对数更有用。引流液清亮，但情况可疑或患者要么有全身症状，要么有腹痛，那就要做第二次交换并存腹至少两小时。,尽一切可能在使用抗生素之前进行细菌培养，病人也可以把装有混浊引流液的透析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被白细胞杀死，直到病人把标本带来检查。,标本的处理,培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生率的20。 将50mL腹透引流液在3000g下离心15分钟，在离心后的沉淀物中加入3-5mL无菌生理盐水并分别将其接种到固体培养基和标准血培养基中。这种方法的培养阴性率在5%以下。,经验性抗生素的选择,经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳
11、性菌和阴性菌。委员会推荐中心在选择经验性治疗的特异性药物时要依赖于既往造成腹膜炎致病菌的药敏 。革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙药物。,当氨基糖甙类药治疗的疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示既便宜又安全，还能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。在CAPD的病人每天一次的剂量（40mg/2L IP)和每次换液使用的剂量（10mg/2L IP 每天四次）效果是一样的 没有明确的证据证实短程使用氨基糖甙类药会损害残肾功能 。,单一治疗也是可能的。在随机试验中，亚胺培南/西司他丁（500mg IP 存腹6小时，以后100mg/2L IP）治疗腹膜炎的效果
12、和头孢他定加头孢唑啉一样（Leung 2004）。在另一个随机试验中，头孢吡肟（2g IP 存腹时间6小时，以后1g/天 IP 连续使用9天）治疗CAPD相关腹膜炎的效果和万古霉素加奈替米星一样（Wong 2001）。,喹诺酮类（口服左氧氟沙星300mg/天或培氟沙星400mg/天）可替换氨基糖甙类药来针对革兰氏阴性菌（Cheng 1998 Lye 1993,Goffin 2004）。然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌的分解减慢，因此它不是一个理想的药物 。,给药方法和药物的稳定性,氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中。 当万古霉素和头孢他定加到同一袋透析液中（1L）,它们是相容的，
13、而如果合并到同一个注射器中或加到一个空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了。 存腹时间至少要求6小时 。,第四部分：腹膜炎的后续治疗,一旦知道了培养和药敏的结果，抗生素治疗应作适当的调整。 高转运和高透析清除的病人排泄抗生素的速度较快。这类病人的剂量调整还不清楚，但是临床医生用高剂量应该是错的。,难治性腹膜炎,当合适的抗生素使用天而没有反应确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用。 腹膜炎治疗的首要目的应是最佳的治疗和腹膜的保护，而不是挽救导管。尝试延长难治性腹膜炎的治疗就会和延长住院时间，腹膜损害，甚至死亡相联系。,腹膜炎引起的死亡定义是病人由于活动性腹膜炎死亡，或由于腹膜炎住院而
14、死亡，或腹膜炎发生两周之内死亡。 腹膜炎引起的死亡并不多见。腹膜炎引起的死亡最常见于革兰氏阴性杆菌和真菌。,凝固酶阴性葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接触感染引起。它通常表现的腹膜炎症状较轻且抗生素治疗容易，但是由于生物膜的包裹而出现腹膜炎复发。在这种情况下推荐置换导管。,金葡菌,金葡菌所导致的严重腹膜炎通常由于管路感染，尽管它可能是由于接触污染。管路相关腹膜炎不太可能不用拔除导管仅用抗生素治疗就会奏效。 如果引流液培养是耐甲氧西林的金葡菌，那必须用万古霉素治疗。,万古霉素的腹腔使用剂量是15-30mg/kg体重，最大剂量是2-3g。对于一个体重50-60kg病人的经典
15、方案是每5天IP 1g 。 使用替考拉宁的剂量是15mg/kg体重每5-7天IP。,培养阴性的腹膜炎,如果一个中心的培养阴性腹膜炎超过20%，那就应该回顾和改善培养的方法。 如果病人的临床症状改善，可继续使用初始治疗，如果引流液快速变清治疗周期应该是两周。另一方面，如果五天后出现临床症状改善不明显，强烈推荐拔除导管。,一个外出口感染并进展到腹膜炎的患者，或是存在外出口感染且合并相同细菌感染腹膜炎的患者通常需要拔出导管。导管的拔出要干脆，不要让患者经受迁延不愈和复发的腹膜炎。,铜绿假单孢菌腹膜炎,铜绿假单孢菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常由管路感染引起并要求拔除导管。治疗铜绿假单孢菌腹膜炎要求使
16、用两种抗生素。 口服喹诺酮类是治疗铜绿假单孢菌腹膜炎两种抗生素中的一种。可用于替换的药物包括头孢他啶，头孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。哌拉西林应该使用，在成人的剂量是4g/12h IV .,在一些情况下，永久的腹膜损害可能发生。,培养是单纯革兰氏阴性菌,单纯的革兰氏阴性菌腹膜炎可能是由于接触污染，外出口感染或是肠源性，比如便秘，结肠炎或透壁移生。通常病因不是很清楚。革兰氏阴性菌感染比革兰氏阳性菌感染的结果要糟糕，且常常和导管丢失和死亡相关。,多种微生物引起的腹膜炎,如果有多种肠道致病菌生长，特别是有厌氧菌生长，会增加死亡的危险，此时应该做外科评估。 在感到是肠源性的，治疗上的选择是甲硝唑联合氨苄
17、西林和头孢他定或一个氨基糖苷类药，使用推荐剂量。导管需要拔除，特别是如果行剖腹手术显示是由于腹部疾病引起 。,有多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常对抗生素治疗是有效的。,真菌性腹膜炎,通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应立即拔除导管 。一些证据显示迅速的导管拔除会降低病人死亡的风险。 真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素-B和氟胞嘧啶两种药物直到得到培养结果后再使用敏感药物。,分支杆菌腹膜炎,分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊断。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术。治疗上要求多种抗生素联用。 其典型症状是发热，腹部疼痛和可能出现引流液浑浊。在出现了以下的两种情况要考虑分支杆菌
18、腹膜炎的诊断：尽管用了抗生素病人活跃及迁延的临床症状长期不能控制；细菌培养阴性腹膜炎复发。,细胞计数不能用于辨别分支杆菌腹膜炎和其他形式的腹膜炎。 把100-150mL透析液标本离心并把涂片用药物处理的抗酸染色的方法可增加涂片检查的敏感性。,结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案是基于终末期肾病肺外结核的治疗经验。因为长期使用链霉素，即使减少剂量也可能造成耳毒性，这种情况通常要避免。相同的乙胺丁醇也不推荐使用，因为在终末期肾病有增加视神经炎的风险。,开始治疗可用四个药：利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星。 吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停用，而利福平和异烟肼要持续使用十二个月。使用维生素B6（50-1
19、00mg/天）可减少异烟肼造成的神经毒性。,在结核分支杆菌腹膜炎的病人应该拔除导管并且考虑在抗结核治疗六周后重新插入导管，有一些不用拔除导管成功治疗的病例。,腹膜炎治疗的疗程,腹膜炎的治疗最少需要两周，对于严重的感染，推荐治疗三周。由凝固酶阴性葡萄球菌引起的简单腹膜炎治疗14天通常就够了。 对于金葡菌，革兰氏阴性菌和肠球菌引起的腹膜炎,对于这一类的感染建议一个三周的疗程（拔除或不拔除导管）。,腹膜感染导管的拔除和重插,推荐对于复发性腹膜炎，难治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和难治的管路感染应拔除导管。重点始终要放在保存腹膜而不是挽救导管上。 对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎同时进行导管的置换是不可能的。由于感染拔除导管和新导管的重新插入之间的理想时间并不清楚。经验上，推荐两者之间的时间为2-3周。,谢 谢！,
