1、肺转移瘤的外科治疗价值医脉通 2013-09-05 分享作者 上海交通大学附属胸科医院胸外科 叶波 冯健 陈铭 澹台冀澈 赵珩通常认为，肿瘤发生远处肺转移就失去手术指征。然而我们长期的临床经验表明，许多肺转移瘤患者可以长期存活，并且从手术中获益。国内外也有越来越多的研究表明，肺转移瘤行手术切除后，部分患者仍能长期存活，但必须严格掌握手术标准。我们就外科在肺转移瘤治疗中的价值进行讨论。一、肺转移瘤治疗历史以往学界认为，恶性肿瘤有了远处转秽即为手术禁忌证，患者没有手术机会，然而许多学者对这些“禁区”进行了尝试。首倒肺转移瘤切除是 1927 年 Divis 在欧洲报道的，美国Bumey 和 Chur
2、cliill 在 1939 年对肾癌肺转移的患者进行了肺部转移瘤的手术切除，结果患者术后存活了 23 年。1947 年 Alexamler 和 Haidit 回顾了 24 例接受手术治疗的肺转移瘤患者，发现 13 侧 3 年内无复发。1965 年，Thomford 等报道一组单侧多发肺转移瘤患者5 年生存率达 31%。随后众多国内外学者对肺转移瘤外科治疗方面进行研究，并扩大了手术适应证；从同侧单发转移瘤到同侧多发肺转移瘤，直至双侧多发肺转移瘤均可进行外科治疗。每一次新观点的产生都会形成一些共识，也同样引起一些争议。二、肺转移瘤外科治疗的理论基础肺内存在毛细血管网，具有滤过功能，加上全身静脉血都
3、必须流经肺部。因此，当恶性肿瘤细胞发生血行播散时，最易到达肺部，种植形成转移瘤。据尸检报告，几乎 1/3 死于癌症的患者都存在肺转移，而这些转移多是孤立的，身体其他部位未发现转移灶。由于肺部往往是恶性肿瘤最初转移的部位，如果不切除转移瘤，肿瘤可能继续转移到其他器官，因此切除肺转移瘤有助干防止肿瘤扩散。某些肿瘤，特别是肉瘤在原发灶切除后又发生肺转移时，由于原发灶的组织学类型对于放化疗或其他治疗的效果较差，因此手术成为首选治疗，可获得良好的治疗效果。目前许多大宗病例报道显示，肺转移瘤的手术效果较好且并发症发生率及病死率较低，这成为肺转移瘤外科治疗的现实基础。三、肺转移瘤外科治疗的手术指征（一）共识
4、在肺转移瘤的治疗过程中，学界逐渐形成了关于肺转移瘤外科治疗手术指征的共识，包括以下几点：(l) 原发灶必须完全得到控制； (2)全身其他部位未发现肿瘤转移；(3)患者必须能够承受开胸手术，且肺功能情况能够承受肺部分或肺叶切除；(4)原发肿瘤的组织学类型要明确；(5)估计肺转移瘤能够完全切除； (6)缺乏有效的非手术治疗手段。而原发灶的类型、肺转移瘤的数目、倍增时间、无瘤间期等指标并不是肺转移瘤外科治疗的手术指征，尽管这些指标是判断预后的重要依据。也有学者建议，对于无瘤间期 24 个月，单一肺转移瘤切除。我们亦抱有同样观点。五、手术切口及切除方式对于肺转移瘤的外科治疗，我们通常采用的手术切口包括
5、后外侧切口、前切口、双侧开胸、胸骨正中切口及经胸骨蚌壳式开胸。我们认为，无论何种开胸方法，关键是要能够将转移灶完全切除。一般不主张行胸腔镜，因为胸腔镜探查时手无法完全触摸肺组织，容易遗漏转移灶。手术方法包括：(l) 肺部分切除：最常呆用的术式，对于单个位于肺叶周边的转移瘤，行楔形切除即可。(2)肺段切除：如转移瘤位于一个容易分离的肺段内（如下叶背段、左上叶舌段等）也可行肺段切除。(3) 肺叶切除：如转移瘤较大且位于肺叶根部或多个转移瘤位于同一肺叶内，或转移瘤所在的肺叶已经做过肺部分切除等，在估计患者肺功能能够承受井能较彻底地切除转移瘤的前提下，可行肺叶切除。(4) 全肺切除：Jungraith
6、mayr 等认为，对于初次发生的肺转移瘤可以行肺楔形切除，对于手术后再次发生肺转移者，可以再次切除，甚至多次切除，有益于延长患者的长期生存，但全肺切除只用于肺转移瘤多次手术复发后的最后治疗手段；全肺切除并不能延长患者长期生存，这类患者往往最终死于对侧肺转移及肺外转移。对于肺转移瘤实施一侧全肺切除需十分慎重，只有极少数患者在权衡利弊后尚可选择。(5)肿瘤剜除术：对于一侧或双侧多发性的转移瘤，估计难以彻底切除，可以考虑进行转移瘤剜除，将术中能够触及的转移瘤逐一剜除；可同期或择期行另一侧转移瘤的剜除。这种术式适用于一些原发灶为软组织肉瘤的患者，当其他治疗效果不佳，而患者一般情况较好时，可考虑实施这种
7、减瘤术，旨在降低瘤负荷，为其他治疗创造条件。临床上常可以发现肺转移瘤患者伴有纵隔及肺门淋巴结转移，但比例不高；Loehe 等认为系统性淋巴结清扫有助于更彻底地切除肺转移瘤，提高患者生存率。六、争议和展望国内外学者就肺转移瘤外科治疗进行了很多有益的尝试，但仍然存在一些问题，值得我们去研究。1目前只有少数文献直接比较了手术与非手术治疗的效果，指出手术可使黑色素瘤肺转移患者获益；而其他许多研究没能排除化疗及免疫治疗等综合治疗的影响。因此，手术在肺转移瘤患者治疗中的地位仍需前瞻性随机对照研究进一步验证。2肺转移瘤的手术指征还有争论。如肺转移瘤数目超过 4 个、双侧肺转移瘤以及多次复发的肺转移瘤，手术是
8、否对患者有益仍有争议。3一些原发肿瘤术后化疗能提高患者生存时间，这意味着肺转移瘤术后应考虑行辅助治疗，其有效性尚需临床试验来评价。如软组织肉瘤肺转移患者行肺转移瘤切除后是否需要辅助化疗，目前尚有争议，多数学者认为化疗效果差且费用巨大，主张手术切除甚至反复多次切除转移灶，疗效仍优于单纯化疗；但目前就这一问题只有回顾性研究，尚无前瞻性研究结果佐证。4在众多影响预后因素中，哪些指标能更好地判断预后目前仍存在分歧。5胸腔镜技术是否适合于肺转移瘤的切除仍有争议，一般认为开胸手术中常常可以触摸到常规检查无法发现的转移灶，但也有学者认为胸腔镜与开胸手术的效果并没有区别。此外淋巴结是否应该常规清扫也有争论。随着肿瘤治疗手段的进步，肺转移瘤患者有越来越多的生存机会。从以上方面入手，完善肺转移瘤治疗策略，让更多患者从中获益，需要胸外科及肿瘤相关学科同道的共同努力。
