1、,慢 性 肾 脏 病概念 分期 现状,问 题,CKD由什么组织在哪一年提出？CKD的概念和分期自发布以后有没有修改，修改过几次？临床大夫在医疗实践工作中如何运用CKD的概念和分期？,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）,CKD：概念的提出和演变,CKD：分期及意义,CKD：现状,背景和提出 概念和演变,流调情况：国际及国内 争议和问题,分期的标准 意义和应用范围,肾科临床大夫与CKD,内容,CKD的背景,2000年时肾脏病界所面临的问题：ESRD发生率急增：美国10年内增加1倍；1998年美国共有ESRD病人32万人，当年新增的病例为8万5千人。ESRD死亡率高
2、：1998年美国ESRD患者死亡6万3千人，死亡率超过20%，患者生活质量低下。开支巨大：1998年美国ESRD医疗开支120亿美元，非医疗开支47亿美元。缺乏对早期肾脏疾病诊断和治疗的系统性研究。,2000 Annual Data Report of the US Renal Data System,CKD的提出,NKF（美国）全国肾脏病基金会,http:/www.kidney.org/about/history.cfm 中华肾脏病杂志 2005，21(12),肾脏病生存质量指导，简称为：NKF-KDOQI 或K/DOQI，由NKF组建，成员为医生志愿者，主要目的是制定有关肾脏病治疗的指南。
3、,肾脏疾病:改善全球预后，简称KDIGO，由全球肾脏病学专家构成。,2002年提出CKD概念和分期指南,2003年成立， 2004年修订CKD概念和分期，2006年再次开会讨论,CKD的提出,National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),中文版由北大医院翻译，人民卫生出版社出版,K
4、/DOQI为NKF下属的指南制定和发布机构，由肾脏病、老年、全科和流行病学医生组成，于1997年发布第一份指南。在指南制定过程中，发现缺乏合适的肾脏病早期评估标准和肾功能分期标准，于2002年发布临床实践指南：慢性肾脏病的评估、分期和危险因素分层。已于2007年按计划完成与肾脏病治疗相关的13份指南发布。,CKD的概念（K/DOQI 2002版）,关注点：肾脏损伤：肾脏结构或功能异常3个月：急性与慢性的分界GFR：肾小球滤过率，指南中设定的GFR正常值为90ml/min/1.73m2,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),1.肾脏损伤（肾脏结构或
5、功能异常）3个月，可以有或无GFR（肾小球滤过率）下降，可表现为下列任何一条：.有病理学检查异常；.有肾损害的指标，包括血、尿检查异常或影像学检查异常； 2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤的证据。,肾损伤； 90 GFR 60,GFR60,肾损伤； GFR90,CKD的概念,单位：ml/min/1.73m2,按照第2条，诊断为CKD,按照第1条，诊断为CKD,按照第1条，诊断为CKD,第1条核心：肾损伤； 第2条核心： GFR60ml/min/1.73m2,概念详解,GFR是健康或疾病状态下评价肾功能的最敏感和可靠的指标。通过某种物质能被肾小球滤过，但不能被肾小管
6、排泌和重吸收的特性，计算出它的清除率来代表。精确估值方法 ：菊粉清除率（繁琐，用于科研）放射性核素标记物检测（要求较高，较为复杂）双血浆法（金标准，国际核医学协会推荐 ）肾动态显像法临床常用方法：内生肌酐清除率（CCr）,J Nucl Med, 1996, 37: 1883-1890.,测量后GFR值需要用体表面积校正： （体表面积：A（m2）= 身高（cm）0.0061 体重（kg）0.01280.1529）,概念详解,CKD指南认为：eGFR（estimated GFR，GFR估值）是所有评价肾功能方法中最好的。CKD指南建议：通过预测公式进行eGFR估算。公式考虑了血肌酐水平、性别、年龄
7、、种族等因素。CKD指南推荐： MDRD 公式 作为计算公式，同时也可以使用MDRD 简化公式。,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),概念详解（SCr、CCr和eGFR）,血肌酐（SCr）优点：容易检测。不足：受年龄、性别、体重和饮食影响，早期不能敏感的反应肾功能损害（GFR下降50%才会出现血肌酐升高）。肌酐清除率（CCr）优点：在正常人，CCr与GFR接近不足：需要同时留24小时尿，麻烦、容易出错；肾脏疾病时，血肌酐升高可使肾小管排泌肌酐，使CCr较GFR被高估（10%40%）。肌酐估计值（eGFR）优点：用含血肌酐、性别、年龄等因素的公式
8、计算，指南认为eGFR是所有评价肾功能的方法中最好的，CCr不比eGFR更可靠。不足：公式选择影响结果,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),概念详解,C-G公式 24hr CCr MDRD MDRD简公式7 化公式,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),不同方法估算GFR的比较,公式的推荐和选择,1976年：Cockcroft-Gault 公式（计算值为CCr，精确度低，无校正；老年、儿童、过度肥胖者不适用 ） 1999年：MDRD 公式（指南推荐，但需要肌酐、尿素氮、白蛋白等值，较复杂）1999
9、年：MDRD 简化公式 eGFR =186 肌酐(mg/dL) -1.154 年龄 -0.203 0.742女性 1.210 美国黑人（中国人1.23，日本0.8） 2005年：国内研究：MDRD 的中国改良公式eGFR =175 肌酐(mg/dL) -1.234 年龄 -0.179 0.790女性 2009年：CKD-EPI公式 （由MDRD研究小组提出，精确度高，但复杂，验证时间短）,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),临床运用,使用Excel表格，输入公式，进行计算。网上计算简化MDRD：http:/www.nkdep.nih.gov/p
10、rofessionals/gfr_calculators/idms_con.htm 计算尺计算（费森尤斯：C-G公式，施贵宝：MDRD中国公式）计算器计算,CKD的修订,2004年11月16日，KDIGO在荷兰的阿姆斯特丹举行了第一次关于“ 成人CKD的定义、评价和分类” 的国际研讨会议，修订了CKD的定义。2006年10月，KDIGO在阿姆斯特丹举行了关于“ 作为全球健康问题的CKD：方法与指导。会上对于CKD的若干问题进行了讨论，但对CKD的定义和分期未作修改。,Kidney Int 2005; 67: 20892100. Kidney Int 2007; 72: 247259.,CKD的
11、概念（KDIGO 2004版）,肾脏结构或功能异常3个月，表现为： 1.肾脏损伤，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低，可定义为：病理学检查异常；肾脏损伤的指标尿检查异常血检查异常影像学异常肾移植2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，伴或不伴有肾损害。,Kidney Int 2007; 72: 247259.,尿蛋白和尿白蛋白排泄率（UAE）,Kidney Int 2007; 72: 247259.,蛋白尿与肾损伤密切相关。尿蛋白检测（Proteinurea） ：多由试纸条测定，也有测24小时尿蛋白定量，但该检查对早期肾损害敏感度低。指南推荐采用尿白蛋白（Albuminria）
12、检测，对于糖尿病肾病、高血压肾损害等更为敏感。,尿白蛋白排泄率（UAE）的检测,Kidney Int 2007; 72: 247259.,24小时UAE：留24 小时尿，测总量，取5ml用于测定，后按公式：测定值24 小时尿量/ 1440计算。优点：可靠、稳定；不足：麻烦。夜间8小时UAE：留尿时间短于，比较容易操作，但结果受留尿影响。单次点UAE-尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：适合普查和筛查，用尿肌酐作校正以提高准确程度，但需要复查。清晨第一次尿与24小时相关性最好。,尿白蛋白排泄率（UAE）检测的三种方法：,尿白蛋白排泄率（UAE）的正常值,24小时UAE：30 mg/d夜间8小时UAE：
13、20 ug/min单次尿白蛋白/肌酐比值（ACR）： 30 mg/g,微量白蛋白尿(Microalbuminria) 显著白蛋白尿(Macroalbuminria) 30300mg/d (24小时) 300mg/d (24小时) 20200ug/min (8小时) 200ug/min (8小时)30300 mg/g (ACR) 300 mg/g (ACR),其他情况,尿检异常还包括沉渣镜检的异常（血尿、管型）血检异常包括肾病综合征、肾炎综合征、肾小管损伤（肾小管酸中毒、肾性尿崩、范可尼综合征）等影像学检查肾移植后患者均为CKD,Kidney Int 2007; 72: 247259.,小结,K
14、/DOQI在2002年提出CKD的概念和分期的临床实践指南。通过KDIGO的讨论，在全世界得到推广和使用。CKD概念的特殊之处是采用GFR作为肾功能损伤程度和分期的标准。推荐采用eGFR作为评估GFR的方法。,CKD：概念的提出和演变,CKD：分期及意义,背景和提出 概念和演变,分期的标准 意义和应用范围,内容,分期标准,在制定CKD分期时，K/DOQI工作小组考虑到CKD概念面对的对象，最终选择了以严重程度（GFR下降程度）作为分期的依据。,分期与概念的联系,黄色区域对应CKD概念的第1条 红色区域对应CKD概念的第2条,分期意义和临床,Am J Kidney Dis 39:S1-S266,
15、 2002 (suppl 1),分期意义和临床,不同阶段的治疗重点不同，逐渐递进。,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),分期标准的解读,肾功能分期标准的实质是一个肾功能的分期标准，它较以往的分期标准有所不同。在ICD编码中替代了慢性肾衰竭的概念。,CKD进入国际疾病分类标准,国际疾病分类标准（ICD）是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，由世界卫生组织（WHO）疾病分类合作中心负责编订、推广和应用。CKD于2006年进入ICD-9 CM（ICD-9修订版）1993年以来，北京市各级医疗机构开始应用ICD-9，目前WHO已颁布了ICD-10。
16、我国于2001年正式推广使用国际疾病分类(ICD-10)标准。,CKD进入国际疾病分类标准,NEW ICD-9-CM CODES FOR CKD Revise 585 Chronic renal failure Chronic kidney disease (CKD) New code 585.1 Chronic kidney disease, Stage 1 New code 585.2 Chronic kidney disease, Stage 2 (mild) New code 585.3 Chronic kidney disease, Stage 3 (moderate) New co
17、de 585.4 Chronic kidney disease, Stage 4 (severe) New code 585.5 Chronic kidney disease, Stage 5 New code 585.6 End stage renal disease New code 585.9 Chronic kidney disease, unspecifiedChronic renal diseaseChronic renal failure NOSChronic renal insufficiency Add Use additional code to identify kidn
18、ey transplant status, if applicable (V42.0),分期标准与指南,（二）适应证 1CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期70 pg/ml，CKD4期110 pg/ml，CKD5期300 pg/ml），需给予活性维生素D制剂。 2活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaP55 mg2/dl2。 3无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。 摘自活性维生素D在慢性肾病SHPT中合理应用2005年专家共识,K/QOKI的发布的13种肾脏疾病诊断和治疗指南，多数以CKD分期作为不同治疗方案划分的基础。中华医学会肾脏病学分会发布了五
19、个专家组共识：慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 （2005）吗替麦考酚酯在肾内科应用（2005）活性维生素D在慢性肾病SHPT中合理应用（2005）环孢素A治疗肾小球疾病的应用 （2005）血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识（2005）,CKD：概念的提出和演变,CKD：分期及意义,CKD：现状,背景和提出 概念和演变,流调情况：国际及国内 争议和问题,分期的标准 意义和应用范围,内容,修订，概念定型,CKD概念诞生,全球肾科认可,继续拓展和完善,CKD的认可和接受,CKD发展时间轴,CKD的流行病学调查,CKD概念的提出肾脏病的大规模流行病学调查提供了可操作的标准和方法（血、尿标本检测
20、）。在CKD概念提出后，流行病学调查工作在全世界如火如荼的进行。在美国，非住院成年人中CKD的发病率为9.6%；欧洲、澳大利亚和亚洲的发病率类似。,J Am Soc Nephrol 2005; 16: 180188. N Engl J Med 2006; 354: 24732483. Kidney Int Suppl 2005; 98: S25S29. Kidney Int 2005; 68: 28392845. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 22752284. J Am Soc Nephrol 2003; 14(Suppl 2): S131S138.,CKD的流行病学
21、调查,在国内目前已完成了北京、上海、广州三大城市和浙江东阳、郑州、西双版纳和新疆维族的CKD患病率、知晓率和高危人群的调查。目前，全国性、分层、随机取样CKD调查正在进行中。,CKD的流行病学调查,国内CKD流调结果汇总,CKD的流行病学调查,国内CKD流调结果汇总,CKD的早期防治,CKD的筛查成为早期防治的基础相关危险因素的研究明确了CKD的高危人群,CKD的早期防治,高血压,糖尿病,心血管疾病,老年,肾脏病家族史,存在CVD高危因素,接触毒物,慢性感染,肿瘤,Kidney Int 2007; 72: 247259.,以CKD分期为依据的偱证医学研究,Cochrane临床对照试验资料库（C
22、ochrane Controlled Trails Register，CCTR），最为权威的EBM数据库以CKD为主题词，检索到455个相关偱证医学实验报告。,CKD的宣传和推广,CKD在公众的推广和认识：世界肾脏日（World Kidney Day），由国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF） 06年2月提议设立，时间为每年3月的第二个星期四。2006年3月9日： 关爱健康，呵护肾脏 2007年3月8日： 了解您的肾脏 2008年3月13日：令人惊奇的肾脏 2009年3月12日：稳定降压，保持肾脏健康 2010年3月11日：糖尿病，肾衰竭的常见原因,CKD的争议,肾脏结构或功
23、能异常3个月，表现为： 1.肾损害，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低，可定义为：病理学检查异常；肾损害的指标尿检查异常血检查异常影像学异常；肾移植 2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，伴或不伴有肾损害。,CKD的争议,争议点1： “病”的说法准确否？GFR选择60可靠否？争议点2：1期和2期的问题（划分的必要性，是否应称之为病，是否是CKD患病率虚高的原因）。争议点3：老年人CKD 3期的问题。争议点4：单用GFR作为分期依据的合理性（是否应补充其他指标，如尿蛋白、血压等）。,分期的争议,Garabed Eknoyan,Richard J Glassock,Kidney
24、International (2009) 75, 10091014,CKD的问题,用eGFR来替代GFR的问题。以血肌酐为指标，利用公式进行估算GFR，导致eGFR与GFR之间存在偏差，从而使流调中的CKD患病率出现高估。解决方案：a.进一步的使公式精确化;b.选择其它更敏感的指标计算eGFR，如Cystatin C等。,CKD：概念的提出和演变,CKD：分期及意义,CKD：现状,背景和提出 概念和演变,流调情况：国际及国内 争议和问题,分期的标准 意义和应用范围,内容,肾科临床大夫与CKD,CKD与临床,理解CKD的概念和分期，明确eGFR、UAE等的优势、局限性和具体的检查方法。知道关于慢
25、性肾衰竭的ICD编码更新。根据CKD概念和分期筛查患者。对于确诊CKD的患者运用相关指南。,CKD患者筛查,询问和评估：高危因素极高危：高血压、糖尿病、心血管疾病可疑：老年、家族史、CVD高危因素、接触毒物、慢性感染、肿瘤。进一步检查：对于高位者，检查血压、血肌酐（eGFR）、UAE、尿沉渣镜检、其它。明确CKD的诊断（三个月后复查）。,CKD患者的诊断,明确CKD的诊断后的评价：1.明确原发肾脏疾病；2.通过对肾功能的评价，明确疾病的严重程度；3.合并的疾病；4.肾功能丧失的危险性；5.心血管疾病的危险治疗：1. 原发病的治疗；2. 合并症的治疗；3. 延缓CKD进展；4. 预防和治疗心血管
26、疾病；5. 预防和治疗CKD并发症；6. 替代治疗的准备,问 题,CKD由什么组织在哪一年提出？答：NKF基金会下属的K/DOQI 于2002年发布，该组织由专业志愿者组成，包括肾科、老年、社区和流行病学医生。CKD的概念和分期自发布以后有没有修改，修改过几次？答：没作大的修改，由KDIGO在2004年做过1次修订。临床大夫在医疗实践工作中如何运用CKD的概念和分期？答：1.运用CKD的概念筛查早期肾脏病患者（方法和注意事项）。2.根据CKD分期，结合国内外指南和共识，完善治疗。,公式的推荐和选择,1976年：Cockcroft-Gault 公式（计算值为CCr，精确度低，无校正；老年、儿童、
27、过度肥胖者不适用 ） 1999年：MDRD 公式（指南推荐，但需要肌酐、尿素氮、白蛋白等值，较复杂）1999年：MDRD 简化公式 eGFR =186 肌酐(mg/dL) -1.154 年龄 -0.203 0.742女性 1.210 美国黑人（中国人1.23，日本0.8） 2005年：国内研究：MDRD 的中国改良公式eGFR =175 肌酐(mg/dL) -1.234 年龄 -0.179 0.790女性 2009年：CKD-EPI公式 （由MDRD研究小组提出，精确度高，但复杂，验证时间短）,尿白蛋白排泄率（UAE）的正常值,24小时UAE：30 mg/d夜间8小时UAE：20 ug/min单次尿白蛋白/肌酐比值（ACR）： 30 mg/g,微量白蛋白尿(Microalbuminria) 显著白蛋白尿(Macroalbuminria) 30300mg/d (24小时) 300mg/d (24小时) 20200ug/min (8小时) 200ug/min (8小时)30300 mg/g (ACR) 300 mg/g (ACR),谢谢！,
