电话回访表格 慢性肾病电话随访.doc

1、电话回访记录表病人名称 就诊医生 年龄被访人 电话 性别服用哪些药物 最初血钙血磷水平 现在血钙血磷 水平回访方式 首次电话回访 第 次电话回访 回访时间 201_年 _ 月_ 日 做过何种治疗 药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周） 1 疾病相关知识情况 2.饮食相关知识 回访内容 3.药物相关情况 4.自我管理 客户回访内容记录（您好，打扰了，请问是 XXX 先生/女士吗？我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教?）1、 疾病相关知识：一请问您知道如何检测出患有肾病？A体检 B有相应症状，如_ 二请问您知道肾脏受损后如何治疗吗？A饮食

2、治疗 B药物治疗 C.透析治疗 三请问您知道肾病分几期？现在您处于第_期吗？A知道 B不知道 4请问您知道肾病 3 期代表肾功能受损多少呢？A.一半以下 B.一半 C.一半以上2、 饮食相关知识1请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗？A.脂肪和热量 B.蛋白质和热量 C. 糖和热量 D.低钾低磷 二请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗？A肉蛋奶 B坚果蔬菜 C谷薯类3请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢？A.高好 B.低好 C.低量优质蛋白质好3.药物服用情况一请问您是否坚持服用药物吗？现在服用哪些药物_,中断服用哪些药物_,原因_A有 B没有二请问您服药后有什么改善和不良症状吗？_3、 自我管理一你是否有以下饮食习惯？A.食用香肠、午餐肉、火腿肠等食品B.就餐时少量饮用肉汤或炖菜汤C.口渴时喝可乐、雪碧等碳酸饮料D.经常吃干果E.以上均无二.您能按医护人员提供的饮食指导来调节自己每日饮食的种类和量吗？A.总是 B.很少 C.不三您知道对于自己的病情多久随访一次呢？A.每月 B. 每三个月 C.每半年（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）意见建议遗留问题处理跟踪遗留问题：提交日期： 回访记录人员 填写日期 201_年_月_ 领导审批 日期