1、中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期 ， ， ， 临床研究， ， ，（，） ，（）（）， ， ；： 引导下经皮纳米刀消融术在不可切除胰腺肿瘤中的临床应用张 肖，肖越勇 ，何晓锋，杜 鹏，张 欣，李 婕，杨 杰（中国人民解放军总医院放射科，北京 ）摘 要 目的 评估 引导下纳米刀消融术治疗胰腺不可切除肿瘤的安全性及有效性 。方法 严格筛选例外科手术难以切除且满足纳米刀消融条件的局部进展期 （ 期）胰腺癌患者，行 引导下纳米刀消融术。术后密切监测患者生命体征 ，完善相关实验室检查，及时处治并发症， 并行 及 检查以评估消融效果。 结果 手术顺利完成，患者术中生命体征平稳 ，术后轻度腹痛， 临床症状
2、及实验室检查符合胰腺炎表现， 对症治疗后缓解，未发生其他严重并发症。术后天及术后 天 检查显示肿瘤消融完全， 消融区边界清晰，邻近血管、胆管及肠管未见损伤 ，胰腺周围呈轻度渗出改变，胃窦部胃壁水肿、增厚。 结论 引导下纳米刀消融术可在尽量保护血管、胆管及肠管等结构的前提下选择性消融胰腺肿瘤组织， 且相对安全、有效。关键词 纳米刀；不可逆电穿孔；胰腺肿瘤；消融技术中图分类号 ； 文献标识码 文章编号 （ ） 第一作者张肖（），男， 河南淮阳人， 博士，主治医师。研究方向：影像诊断与介入治疗 。：通信作者 肖越勇 ，中国人民解放军总医院放射科 ，。 ：收稿日期 修回日期 中国介入影像与治疗学 年第
3、 卷第 期 ， ， ， 胰腺癌发病率居恶性肿瘤第位， 恶性程度极高，患者年生存率仅，临床符合外科手术要求的患者不足，且由于切除范围有限，术后远处转移及复发率高 。局部进展期（ 期）胰腺癌约占胰腺癌总数的，常因病灶侵犯邻近血管、 脏器，难以手术治疗， 因此临床首选化疗或放疗，以减轻患者症状并延长生存期， 但预后仍较差 ，患者平均生存期仅约个月 年 。近年来， 影像学检查引导下肿瘤消融技术迅速发展，逐渐成为继外科手术、 放疗、化疗后的第大治疗手段， 其疗效已得到广泛认可 。但由于胰腺组织毗邻结构复杂， 穿刺时易受损，射频、 微波、 冷冻等常规物理消融治疗常出现感染、出血、胆道损伤等严重并发症 ，使
4、常规消融技术在胰腺肿瘤治疗中的应用受限。纳米刀是基于不可逆电穿孔原理的新型非物理消融治疗技术，可在选择性消融肿瘤组织的同时有效保护邻近重要结构 。我院采用 引导下经皮纳米刀消融术治疗不可切除胰腺肿瘤，旨在探讨其适应证、 技术优势及应用要点 。 资料与方法 一般资料 收集 年 月年月于我院接受常规化疗的胰腺癌患者例，男例，女 例 ，年龄岁， 中位年龄岁，均为局部进展期（ 期）胰腺癌且不可手术切除。对患者一般状况进行全面评估，并分析近期影像学资料 ，从中筛选例最适合纳米刀消融治疗的患者。患者女，岁， 一般状况较好，无心肺功能及肝肾功能障碍， 确诊胰腺颈部腺癌月余。 化疗前 显示肿瘤位于胰颈部（图）
5、，约 。周期化疗后，显示胰颈部病灶较前明显缩小 ，增强扫描延迟期显示强化灶约 （图），病灶包绕肠系膜动、静脉及毗邻腹腔干、 胰管、十二指肠结构，形态与化疗前相仿（图）； 显示病灶已无明显异常放射性摄取（图）。多学科综合会诊后建议行 引导下经皮穿刺纳米刀消融术以清除残余病灶。患者知情同意。其余例患者虽经多周期化疗，但因肿瘤缩小情况不理想，拟继续内科治疗 ，待肿瘤直径缩小 以下再择期进行纳米刀消融。 仪器与方法 术前准备 建立静脉通道，并监测患者生命体征。 应用咪达唑仑、舒芬太尼、瑞芬太尼诱导及维持患者麻醉 ，使用肌松剂（罗库溴铵）后插管， 维持肌肉松弛 。以栅栏状金属标志进行体表定位，粘贴定位装
6、置。常规消毒、铺巾。采用 大孔径 层 扫描仪，进行术前检查及术中影像学引导 。根据图 胰腺癌患者纳米刀消融术前影像学表现 化疗前 示胰颈部占位，病灶包绕肠系膜上动 、静脉 ，毗邻腹腔干及十二指肠降段（箭）； 经 周期化疗后，轴位 示胰颈部病灶明显缩小，边界相对清晰，包绕肠系膜上静脉（箭），增强扫描延迟期病灶可见强化（），冠状位 示胰管至病灶处中断并轻度扩张，病灶紧邻血管及肠管 （，箭头）； 经 周期化疗后， 示病灶已无明显异常放射性摄取 中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期 ， ， ， 术前图像设计纳米刀治疗方案，选择合适的体位、最佳穿刺点、进针方向、角度和深度。 手术过程 采用 纳米刀消融系
7、统。首先根据胰腺组织特性及肿瘤情况选择根长度 的 消融电极针（直径），暴露消融电极为。依据手术计划经皮穿刺适形平行布针，行 扫描确认布针到位，并实时评估消融范围。而后对消融电极进行测试 ，测试无误后开始消融，采用直流电 ，电压 ，共组个脉冲，各组脉冲间隔 。消融后，根据电流波形判定消融程度，电流波形呈逐步上升趋势代表消融完全，如未达到预期效果则重复消融。图 胰腺癌患者纳米刀消融术中轴位 （）及三维重建（）图像均显示消融电极围绕胰颈部病灶平行穿刺布针 术后处理 嘱患者术后天内禁食、禁水，并对其经鼻胃管及静脉补液进行营养支持。围手术期持续应用醋酸奥曲肽抑制胰 图 纳米刀消融术中根据布针位置评估消融
8、区域范围（），设定 根消融电极间距、 脉冲次数（）， 酶分泌，并联合应用抗凝药物 （如电流波形呈逐步上升趋势代表消融完全（）低分子肝素）。术后即刻应用抗进流食。凝药物（如低分子肝素）。根据患者疼痛程度适当应用实验室检查 术后各项指标符合轻度胰腺炎改镇痛药物。 变，包括脂肪酶、淀粉酶一过性增高，肿瘤标记物及白疗效评价 术后持续严密监测患者生命体征及日常活动。术后 天、 天行血常规、 血生化等实验室 细胞轻度升高，对症治疗后相应指标均逐渐降低 （表 ）。检查，重点关注脂肪酶、淀粉酶、肿瘤标记物等。 术后 天行 检查，术后 天复查 ，观察肿瘤消融 表 患者术后不同时间实验室检查指标情况，判断疗效。
9、时间 脂肪酶（） 淀粉酶（） （ ）结果 术前 天 手术情况 术前插管及麻醉顺利，术中监测患者 术后当天 肌肉松弛、心肺状况平稳。手术顺利完成，手术耗时约 术后天 ，对 根电极针均满意布针（图 ），符合术前 计划，电流波形显示均呈上升趋势， 消融效果满意（图 影像学检查 术中 显示消融区域密度稍减）。术后麻醉复苏顺利，患者安返病房。 低，胰腺周围脂肪间隙稍显模糊并见点状气体密度影。 术后情况 患者精神状态良好， 术后当日诉轻 术后天 示病灶邻近肠系膜动、 静脉形态完度腹痛，变换体位时加重，无呕吐、发热等症状。 结 整，血流信号正常，消融区域未见血供 （图 、 ）。合相关检查指标符合轻度胰腺炎，
10、对症治疗后疼痛 术后 天 示胰腺颈部消融区边界清晰，病灶内未好转。患者于术后第天排气，拔除鼻胃管后自行 见强化，肠系膜动、静脉形态正常，胰周可见渗出， 胃窦 中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期 ， ， ， 部胃壁水肿、增厚（图 、 ），胆管及肠管未见损伤。讨论纳米刀消融术是一种新型的微创治疗技术，有别于依靠温度变化灭活肿瘤细胞的物理消融，而是利用高频电能短脉冲破坏磷脂双分子层完整性，在细胞膜上形成纳米级孔隙，改变细胞膜通 透性，引起细胞凋亡。纳米刀治疗过程中不会引起局部组织温度变化。本课题组前期已成功进行肝门、肾脏、 胰腺等部位纳米刀消融的动物实验，结果均表明纳米刀选择性消融效果显著且具有
11、独特优势。本研究将 导引下经皮穿刺纳米刀消融术应用图 胰腺癌患者纳米刀消融术后影像学表现 、 术后 天 示消融区域边界清晰（），于临床 用以治疗不可切除胰腺 内部未见明显血供，消融区附近血管血流信号正常 （）； 、 术后 天轴位增强 示胰颈部消 肿瘤。通过监测术中治疗情况及融区边界清晰，呈花边状强化 ，内部未见强化 ，胰周可见渗出改变，胃窦部胃壁水肿增厚 （，箭），冠术后随访，结合既往工作经验并状位 示消融区邻近血管及及肠管形态正常（） 复习文献，笔者认为纳米刀消融治疗胰腺肿瘤主要具有个优势。 能够选择性灭活 术疗效成败的关键。有研究 报道，当肿瘤直径 肿瘤，保护血管及毗邻胆管、肠管等结构。纳
12、米刀只引 和（或）出现远处转移时， 纳米刀消融术并不能有起消融区内细胞膜的选择性损伤，几乎不会对缺少细 效延长患者的平均生存期，且单纯运用纳米刀消融术胞膜而富含结缔组织或胶原蛋白的血管、胆管、 胰管等 进行减瘤或止痛的疗效也未得到肯定。目前纳米刀消骨架结构造成破坏，最大程度保护这些组织 ，有利于术 融术对直径 且无远处转移的患者疗效最为确后循环功能恢复。 消融即刻可根据电流波形实 切，有助于减少肿瘤复发及转移， 延长生存期。纳米刀时判断消融程度。当高压脉冲击穿肿瘤细胞膜造成永 消融治疗前首先进行周期常规化疗， 可使缩小肿久性穿孔，可引发细胞快速凋亡 ，细胞内离子释放降低 瘤体积，同时治疗未检出
13、的病灶并预防肿瘤转移 ，尽量电阻，使电流波形呈逐步升高趋势， 如治疗过程中发现 满足纳米刀局部消融条件。本研究严格筛选出电流波形升高不明显，则可重复消融直至效果满意 。 例局部进展期（ 期）胰腺癌患者最终接受引导下不同于常规物理消融，这种根据电流波形判定消融程 经皮纳米刀消融术。术前患者经过 周期化疗肿瘤直度的方法相对更为准确。冷冻消融以低密度冰球判定 径缩小至 以内， 检查病灶未见明显高消融区域，但冰球边缘往往达不到肿瘤坏死温度 ，易造 代谢，且未发现远处转移，但增强 延迟期图像仍成肿瘤残留，而射频及微波消融难以通过 图像辨 可见病灶强化，笔者认为化疗后原发肿瘤已大部消退别消融边界。 可在短
14、时间内灭活肿瘤 。纳米刀可在 并纤维化，病灶处于平台期，如不及时控制恐易复发，微秒、毫秒级治疗时间内使肿瘤细胞发生不可逆电穿 且肿瘤位于胰颈部，包绕肠系膜动 、静脉，外科手术难孔，导致其大量凋亡，相对于射频、冷冻等传统物理消 以切除，具备纳米刀消融条件。融治疗时间大幅缩短，有利于降低手术风险 。 由于胰腺为腹膜后消化器官，位置深在， 且毗邻结胰腺癌的转移及复发率极高。虽然纳米刀消融术 构复杂，纳米刀消融术治疗胰腺肿瘤也具有一定的风在治疗胰腺肿瘤中具有优势，但其毕竟属于局部治疗 ， 险，常见并发症主要包括： 胰腺炎 ，任何有创操作均无法控制远期转移或复发。因此 ，对适应证的选择和 易造成胰管机械
15、性损伤，纳米刀消融也不例外 ，此外纳消融时机的把握应更加严格，这也是决定纳米刀消融 米刀消融对消融区邻近胰腺细胞也会造成轻微损伤，中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期 ， ， ， 引发胰腺炎； 胃肠道管壁损伤，纳米刀经皮穿刺治疗胰腺肿瘤为保证消融电极的平行排列，常选择在腹侧经胃壁或肠壁进针，虽然纳米刀电极较射频 、冷冻电极更为纤细，但仍有可能造成胃肠壁的机械性穿刺损伤，造成局部水肿、 出血等； 静脉血栓形成，虽然纳米刀能够最大程度保护血管结构，但仍会对血管内皮造成不同程度损伤， 因此在流速较慢静脉系统存在形成血栓的可能； 心律失常，由于纳米刀消融依靠局部高电压脉冲实施治疗，当病灶靠近心脏时，
16、有诱发心律失常的可能。规范的操作及适当的处理有助于降低纳米刀治疗并发症风险： 围手术期应用抑酶药物如盐酸奥曲肽，术后 天严格禁食、禁水，行静脉补液及经鼻胃管进行营养支持，如患者出现腹痛、发热等胰腺炎症状时可予镇痛及抗感染药物； 对胃肠壁损伤可应用胃黏膜保护剂，如奥美拉唑等； 术后常规应用抗凝药物，如低分子肝素； 术前全面评估心脏功能，术中严密监测心电情况 ，尤其是消融心脏附近病变时，术中必备心电除颤仪 ，如有突发情况及时处理。纳米刀消融术作为目前最新消融技术，对于一些特殊部位的肿瘤具有独特优势， 适应证的选择和治疗时机的把握尤其关键， 围手术期的处理也应及时得当 。本研究将引导下经皮纳米刀消融
17、术应用于不可切除胰腺肿瘤，主要不足之处在于样本量有限、 随访时间尚短 。纳米刀消融术在全身各部位肿瘤治疗中的应用及纳米刀消融术与其他治疗方法联合应用的效果均有待今后进一步研究。参考文献 吉王明，周丁华 胰腺癌的局部消融治疗现状中国医学工程，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）： 张欣， 肖越勇， 杜鹏 ，等 经皮纳米刀消融小型猪肝组织的安全性及有效性中国介入影像与治疗学 ，（）： 杜鹏， 肖越勇，张欣， 等 猪肾纳米刀消融后影像和病理分析 中国介入影像与治疗学 ，（）： 李振武，肖越勇， 杜静波， 等引导经皮纳米刀消融技术肺部应用可行性动物实验 中国介入影像与治疗学，（）： 杜鹏 ，肖越勇， 张欣，等经皮纳米刀消融猪肾脏后肾血流灌注的变化中国医学影像技术 ，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：祝贺中国介入影像与治疗学入编中文核心期刊要目总览据中文核心期刊要目总览（年版）编委会通知， 中国介入影像与治疗学杂志入编中文核心期刊要目总览年版 （即第七版 ）特种医学核心期刊。感谢编委会专家、作者及读者长期以往对杂志的关心 、支持和厚爱 。
