冠状动脉钙化.doc

1、冠状动脉钙化动 脉 粥 样 硬 化 的 钙 化 （ calcification） ， 如 同 骨 骼 形 成 一 样 ， 是 一 个 复 杂 的（ complex） 、 有 机 的 （ organized） 、 可 调 控 的 （ regulated） 和 主 动 的 （ active） 过 程 ，为 动 脉 粥 样 硬 化 的 表 现 形 式 之 一 。 三 百 年 前 Thebesius 首 先 观 察 到 冠 状 动 脉 的 钙 沉 积（ deposition） 现 象 ， 后 来 较 长 时 间 人 们 将 这 种 钙 沉 积 现 象 视 为 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 的 突出

2、病 理 特 征 。 到 二 十 世 纪 中 期 ， 多 数 学 者 认 为 ， 钙 沉 积 仅 仅 是 进 展 的 动 脉 粥 样 硬 化 疾病 的 一 种 退 化 形 式 。 最 近 几 年 ， 有 关 动 脉 粥 样 硬 化 钙 化 的 看 法 有 了 很 大 变 化 。冠 状 动 脉 钙 化 （ 即 在 电 脑 X 线 断 层 摄 影 术 上 所 见 的 钙 化 斑 块 的 聚 集 ） 的 风 险 因 子 包 括 ：已 确 定 的 心 脏 病 风 险 因 子 ， 如 男 性 、 较 年 长 的 年 龄 、 葡 萄 糖 耐 受 不 良 、 烟 草 的 使 用 、血 脂 异 常 （ 脂 蛋

3、白 代 谢 性 疾 病 ， 其 中 包 括 高 胆 固 醇 血 症 ） 、 高 血 压 、 肥 胖 症 、 炎 症 标志 物 增 加 以 及 教 育 水 平 低 下 等 。 最 近 的 数 据 提 示 ， 睡 眠 的 量 与 质 与 数 个 这 类 风 险 因 子有 关 联 。 1一 、 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 与 钙 化大 量 的 研 究 表 明 ， 冠 状 动 脉 造 影 显 示 的 冠 状 动 脉 腔 径 狭 窄 程 度 并 不 与 以 后 冠 心 病 事 件的 发 生 成 线 性 关 系 ， 更 可 能 与 冠 状 动 脉 壁 的 病 变 ， 即 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化

4、 斑 块 的 稳 定 性有 关 。 不 稳 定 的 斑 块 出 现 裂 缝 甚 至 破 裂 ， 发 生 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 。动 脉 粥 样 硬 化 的 钙 化 可 出 现 于 二 十 多 岁 的 年 轻 人 ， 进 一 步 的 研 究 发 现 ， 这 种 较 年 轻 成人 的 病 变 ， 为 在 脂 质 核 的 脂 质 小 体 中 的 结 晶 钙 的 聚 集 。 钙 沉 积 在 较 年 长 人 群 中 更 为 多见 且 程 度 更 重 。 在 多 数 进 展 性 病 变 中 ， 当 矿 化 （ mineralization） 现 象 占 主 导 时 ， 显 示有 包 括 脂

5、质 成 分 发 生 沉 淀 和 纤 维 组 织 增 加 。矿 化 现 象 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 发 生 机 制 和 结 局 中 的 地 位 尚 不 清 楚 。 一 些 研 究 认 为 ，冠 状 动 脉 钙 化 的 发 生 可 能 改 变 粥 样 硬 化 斑 块 的 机 械 特 征 ， 通 过 加 强 脆 弱 的 、 易 于 破 裂的 粥 样 硬 化 斑 块 ， 即 稳 定 斑 块 ， 而 对 受 威 心 肌 起 保 护 作 用 。 当 大 范 围 冠 状 动 脉 发 生 钙化 时 ， 血 管 易 于 破 裂 的 可 能 性 较 小 ， 而 在 钙 化 发 生 的 早 期

6、和 较 中 期 ， 斑 块 脆 弱 性 显 著增 加 。尽 管 钙 化 始 终 出 现 于 局 部 冠 状 动 脉 显 著 狭 窄 区 域 ， 但 是 它 的 显 现 也 意 味 着 冠 状 动 脉 血栓 综 合 征 和 血 管 成 形 后 的 冠 状 动 脉 夹 层 。 有 研 究 认 为 ， 轻 或 中 度 的 狭 窄 斑 块 更 可 能 发生 破 裂 和 导 致 冠 状 动 脉 综 合 征 。Hangartner 等 对 54 例 患 有 稳 定 型 心 绞 痛 男 性 心 脏 的 病 理 实 验 显 示 ， 50%直 径 狭 窄 的冠 状 动 脉 病 变 ， 其 中 48%由 向 心

7、性 纤 维 （ 硬 ） 斑 块 引 起 、 28%由 富 含 脂 质 （ 软 ） 斑 块引 起 、 12%由 偏 心 性 纤 维 斑 块 引 起 、 12%由 偏 心 性 富 含 脂 质 的 斑 块 引 起 。 导 致30% 50%狭 窄 的 44%的 斑 块 为 偏 心 性 的 并 且 经 常 为 系 列 高 度 狭 窄 病 变 。 大 多 数 病 人为 不 同 比 例 的 所 有 斑 块 形 式 的 混 合 ， 但 一 船 来 说 ， 2/3 为 纤 维 性 、 1/3 为 富 含 脂 质 性 斑块 。 这 些 观 察 指 示 了 显 著 的 矛 盾 性 ， 即 冠 状 动 脉 钙 化 范

8、 围 越 广 ， 冠 状 动 脉 事 件 发 生 的可 能 性 越 大 。 钙 化 能 在 一 些 轻 或 中 度 的 狭 窄 斑 块 中 发 现 ,有 认 为 这 种 形 式 的 病 变 更 可 能易 于 破 裂 并 导 致 冠 状 动 脉 综 合 征 ， 而 也 有 人 认 为 钙 化 斑 块 本 身 不 易 于 破 裂 。 更 确 切 地说 ， 钙 化 斑 块 的 存 在 意 味 着 更 可 能 关 系 到 富 含 脂 质 性 斑 块 和 不 稳 定 性 斑 块 。1961 年 blankenhorn 等 观 察 到 ， 冠 状 动 脉 钙 化 仅 仅 发 生 于 动 脉 粥 样 硬 化

9、 处 。 后 来 的 一些 研 究 也 支 持 了 这 一 观 点 。 有 综 述 性 资 料 指 出 ， 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 在 20 29 岁 人 群 中的 发 生 率 为 50%， 30-39 岁 人 群 中 的 发 生 率 则 提 高 到 80%。 钙 化 在 40 49 岁 人 群 中 的发 生 率 为 50%60 69 岁 人 群 中 的 发 生 率 为 80%， 而 显 著 性 狭 窄 在 60 69 岁 人 群 中 的发 生 率 仅 为 30%。 对 于 年 龄 在 30 39 岁 有 症 状 的 冠 心 病 患 者 ， 钙 化 的 发 生 率 为72%， 狭 窄

10、的 发 生 率 为 60%。一 些 尸 检 资 料 显 示 ， 冠 状 动 脉 狭 窄 百 分 比 与 钙 化 程 度 呈 中 度 相 关 性 。 Mautner 等 观 察到 ， 75%狭 窄 的 冠 状 动 脉 节 段 ， 在 电 子 束 CT(EBCT） 上 有 54%显 示 有 冠 状 动 脉 钙 化 ，而 在 51% 75%、 26% 50%和 1% 25%的 狭 窄 病 变 中 仅 仅 分 别 有 41%、 23%和 6%显 示 有 冠 状 动 脉 钙 化 。 总 之 ， 与 狭 窄 性 病 变 （ 368） 比 较 ， 更 多 的 钙 化 部 位 伴 有 非 狭 窄性 病 变 （

11、 632） 。 另 外 ， 至 少 1 支 血 管 狭 窄 75%的 冠 状 动 脉 有 93%显 示 钙 化 ， 而 狭 窄50%的 冠 状 动 脉 仅 20%显 示 钙 化 、 狭 窄 25%的 冠 状 动 脉 仅 4%显 示 钙 化 。 EBCT 检 查结 果 显 示 ， 在 有 症 状 和 无 症 状 较 年 轻 人 群 中 ， 冠 状 动 脉 钙 化 发 生 率 为 100%和 25%；在 有 症 状 和 无 症 状 的 老 年 人 群 中 ， 冠 状 动 脉 钙 化 发 生 率 为 100%和 74%。动 物 和 临 床 研 究 也 发 现 ， 动 脉 粥 样 硬 化 与 钙 化

12、有 相 关 性 ， 但 两 者 的 病 变 过 程 截 然 不 同 。C1air 等 观 察 到 ， 在 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 退 化 过 程 中 的 动 脉 壁 上 显 示 有 钙 化 成 份 的 增 加 。Young 等 对 比 观 察 了 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 与 钙 化 ， 发 现 更 多 的 钙 化 发 生 于 左 前 降 支 的 近段 部 分 ， 远 段 部 分 相 对 较 少 见 ， 这 与 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 的 分 布 情 况 显 然 不 同 。二 、 冠 状 动 脉 钙 化 与 临 床 预 后临 床 研 究 表 明 ， 冠 状 动 脉 粥 样

13、 硬 化 的 进 展 对 将 来 的 冠 心 病 事 件 发 生 是 一 个 强 力 的 独 立预 测 因 子 。 Margolis 等 研 究 了 800 例 心 绞 痛 病 人 ， 观 察 发 现 ， 传 统 X 线 检 查 显 示 钙 化且 有 症 状 的 患 者 ， 其 5 年 生 存 率 为 58%， 而 无 钙 化 者 的 5 年 生 存 率 为 87%。 因 此 ， 冠状 动 脉 钙 化 的 预 后 意 义 似 乎 是 独 立 于 年 龄 、 性 别 和 冠 状 动 脉 造 影 病 变 血 管 的 。 另 外 ，冠 状 动 脉 钙 化 也 独 立 于 运 动 试 验 和 左 室

14、射 血 分 数 。 Detrano 等 的 研 究 也 指 示 ,传 统 X 线检 查 显 示 的 冠 状 动 脉 钙 化 有 助 于 识 别 1 年 期 间 无 症 状 高 危 患 者 心 脏 事 件 的 风 险 增 加 。Naito 等 对 241 例 老 年 患 者 随 访 4 年 ， 发 现 有 冠 状 动 脉 钙 化 的 82 例 中 其 4.9%发 生 心 肌梗 死 ， 而 在 159 例 无 冠 状 动 脉 钙 化 患 者 中 无 一 例 发 生 心 肌 梗 死 ， 但 是 这 两 组 的 总 死 亡率 无 显 著 差 异 。三 、 对 冠 状 动 脉 钙 化 认 识 的 不 同

15、 观 点有 些 综 述 性 文 献 指 出 ， 动 脉 粥 样 硬 化 的 钙 沉 积 与 疾 病 严 重 性 和 不 良 预 后 明 确 相 关 ， 因此 认 为 冠 状 动 脉 钙 化 属 于 “不 良 “现 象 。 而 有 些 临 床 和 生 物 力 学 研 究 显 示 ， 钙 沉 积 趋 于去 减 低 斑 块 破 裂 的 脆 弱 性 ， 因 此 认 为 冠 状 动 脉 钙 化 似 乎 属 于 一 种 “良 好 “的 标 志 。 客 观的 评 价 应 该 认 为 ， 冠 状 动 脉 钙 化 同 时 具 有 两 方 面 的 作 用 。 钙 沉 积 指 示 了 动 脉 粥 样 硬 化病 变

16、的 存 在 ， 一 般 来 说 ， 钙 沉 积 越 严 重 ， 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 范 围 也 越 广 。 一 组 动 脉 粥样 硬 化 病 变 ， 特 别 是 不 稳 定 型 病 变 ， 易 于 造 成 冠 心 病 事 件 。 然 而 ， 不 稳 定 型 病 变 可 能是 无 钙 化 性 的 ， 而 稳 定 型 病 变 则 更 可 能 常 为 钙 化 性 的 。认 为 冠 状 动 脉 钙 化 属 于 “不 良 “现 象 ， 是 因 为 钙 化 斑 块 的 数 量 大 约 反 映 了 在 冠 状 动 脉 分支 中 动 脉 粥 样 硬 化 区 域 的 总 和 。 然 而 ， 决 定 冠 状 动 脉 预 后 的 因 素 不 仅 仅 是 动 脉 粥 样 硬化 数 量 ， 而 且 也 与 每 一 斑 块 易 于 破 裂 的 可 能 性 等 有 关 。 从 某 种 意 义 上 来 说 ， 钙 化 可 能意 味 着 一 种 保 护 作 用 。